Áreas de Saúde Integral e Comunitária

Os Centros de Diagnóstico Integral são serviços que visam ao aumento da resolutividade dos consultórios populares além do suporte clínico e cirúrgico a urgências e emergências. Para isso contam com um pronto atendimento com uma sala de emergência, com tudo o necessário para atender às emergências mais comuns, de desfibriladores a medicações específicos como trombolíticos. Para dar retaguarda a esses atendimentos existem leitos de obervação e terapia intensiva, em quantidade variável de uma serviço para outro, mas que também contam plenamente com o necessário para o desenvolvimento do trabalho, diversas classes de antibióticos, drogas vasoativas, bombas de infusão, corpo clínico especializado. Sendo o atendimento 24 horas, os plantões são realizados por médicos do próprio serviço e por médicos dos consultórios populares, que alternam-se em plantões a cada 8 dias cada profissional.
Para apoio diagnóstico estão equipados com radiografias simples, ecografia (abdominal, obstétrica, transvaginal, transretal etc), gastroduodenoscopia, eletrocardiografia, exames de bioquímica sanguínea (perfis renal, hepático e lipídico), hematologia (hemograma), fezes e urina e, ocasionalmente sorológicos (HIV, hepatites, chagas, dengue etc, cuja disponibilidade varia muito de um serviço para outro). Em todos existe um serviço de oftalmologia clínica voltado, principalmente, para urgências e diagnósticos.
Alguns também têm uma equipe de cirurgia que atua em um centro cirúrgico ambulatorial, em geral não maior do que uma ou duas salas cirúrgicas. Nesses centros cirúgicos ambulatoriais realiza-se as mais diversas pequenas cirurgias, procedimentos em traumatologia, outras urgências cirúrgicas como apendicites, colecistites, obstrução intestinal, úlcera perfurada e cirurgias eletivas como hérnias de parede, colecistopatias, reprodutivas etc. Não me foi possível definir como estabelecem onde e quantos centros cirúrgicos são criados.
O atendimento é por demanda espontânea. Mesmo os encaminhamentos dos consultórios populares não são agendados, todo paciente que chega é atendido no mesmo dia. Exceção seja feita aos exames diangósticos que necessitam de algum tipo de preparo, então as orientações são dadas no primeiro dia e o exame realizado no dia seguinte. Para as cirurgias ambulatoriais as filas de espera costumam ser de uma semana, muitas vezes a cirurgia não é realizada com rapidez por motivos do paciente. Mesmo quando o serviço é mais demandado a espera não atinge 1 mês.
Não foi em todos os serviços visitados que foi possível destrinchar melhor como ele é gerenciado, de toda forma parece haver um conjunto de práticas semelhantes entre vários deles. A ferramenta mais empregada é a passagem de plantões nas quais ocorrem discussões de avaliação, seguimento e planejamento das questões do CDI. Às vezes essas discussões são feitas pelos chefes de setor, às vezes por todos os clínicos presentes naquele horário. Em geral a passagem de plantão da manhã é mais operativa, mais rápida, discute-se os problemas do dia anterior, reavaliando o que foi feito e dentre os problemas o que já foi solucionado e o que precisa ser providenciado para o dia vindouro, realizando também o planejamento para o dia. Na passagem de plantão da noite as ações do dia são avaliadas, determinando-se o que ainda é possível fazer de noite e os indicativos de ações para o dia seguinte. Dessa forma, segundo uma gestora, o dia fica inteiro para supervisão e acompanhamento das atividades. Existe também a composição de um conselho administrativo, composto pelos chefes dos setores que além de acompanhar as reuniões de passagem de plantão reúne-se a periodicidade variável para realização de avaliações e planejamentos mais gerais. Os indicadores utilizados são definidos em nível ministerial, com metas pactuadas nacionalmente, incluem dados como taxa de ocupação e taxa de permanência dos leitos, quantidade de exames realizados, quantidade de pacientes atendidos etc.
As Salas de Reabilitação Integral fazem par com os CDIs e tal qual estes não possuem agendamento de pacientes, os mesmos são atendidos a livre demanda, muitas vezes com uma carta do médico do consultório popular de sua região. São atendidos casos de reabilitação física, motora, neurológica, foniátrica, psicoeducacional e ocupacional. Ao chegar, o usuário passará por uma avaliação com uma médica fisiatra que após determinar do que se trata o caso terá a sua disposição diversas ferramentas terapêuticas: ginásio para mecano, cinesio e massoterapia, eletroterapia, magnetoterapia, laserterapia, termoterapia, ultrasonoterapia, hidroterapia, terapia ocupacional, podologia ludoterapia, psicopedagogia e a chamada “medicina natural e tradicional” (MNT) que incluem moxaterapia, acupuntura, eletropuntura, sangrias e ventosas. A exceção da MNT, cujas atividades não são integralmente encontradas em todos os serviços, as outras modalidades terapêuticas foram sempre encontradas funcionando, com pelo menos um técnico responsável por cada setor e equipamentos em ótimo estado de conservação. Os relatos dão conta de que a cada dia o fisiatra atende cerca de 20 pacientes, enquanto outros 100 estão em tratamento diariamente. Depois de encerrado o número de sessões previamente combinado com o paciente (colocado genericamente como 10 sessões), este passa novamente em consulta com o fisiatra para avaliar a alta ou a extensão do tratamento. Ocasionalmente os técnicos também adiantam esta “consulta de retorno”, caso notem excepcional melhora, má adesão ao tratamento proposto ou dificuldade em cumpri-lo.
Aos CDI e SRI juntam-se os Consultórios Populares para conformarem as Áreas de Saúde Integral e Comunitária. A proposta é que a coordenação da área seja realizada no CDI, propondo-se uma integração e intercâmbio de idéias, experiências, casos clínicos, estudos, vigilância em saúde da região e gestão destes serviços. O território adscrito varia de 50.000 até 100.000 pessoas, sendo mais freqüentes as áreas menores, de 50.000 a 75.000.
Em raros casos vi essa conformação realmente constituída como tal. No geral o que se apresentava era um CDI/SRI atendendo à área, com os médicos dos consultórios populares participando do rodízio de plantões do pronto atendimento, referenciando seus casos a esses serviços e tendo sua contra-referência. No estado Táchira ficou mais marcado o avanço na organização gerencial da ASIC, talvez pressionado pela alta demanda nos serviços, aos quais acodem um grande número de colombianos (o país vizinho tem uma saúde pública de acesso bastante restrito, conforme explicação das gerências locais), que em nenhum momento deixam de ser atendidos, sob a justificativa da solidariedade e do internacionalismo. As gerências dos CDIs estão mais próximas ao cotidiano dos consultórios. Aos sábados ocorre a chamada reunião de brigada, que congrega as equipes dos serviços da área, tanto médicos quanto pessoal de enfermagem. Sempre é feita uma avaliação da semana, do que ocorreu em cada lugar, a discussão dos problemas existentes, é realizado um planejamento para a semana seguinte buscando a solução das questões levantadas. A cada semana alguns profissionais ficam responsáveis pela apresentação de algum caso clínico interessante para ser discutido e estudo pelo restante do grupo. Nas avaliações utilizam-se de indicadores como os já mencionados acima, semanalmente é emitido um boletim com esses dados e mensalmente um consolidado também é divulgado. Aproximadamente a cada semestre ocorre uma discussão sobre os dados epidemiológicos da área, levantados das salas situacionais dos consultórios.