Sexta-feira (viernes)

Mala Suerte

Má sorte hoje. Os companheiros da regional de saúde "esqueceram" que iriam levar-me a um consultório popular na periferia da cidade hoje. Nao lhes tiro alguma razao, estao um tanto atribulados com eleiçoes municipais e estaduais, além da troca da coordenaçao, auditoria e relatórios de gestao. Paciência... em trabalhos como esse estamos sujeitos a esse tipo de coisa.

Fui tentar aproveitar a manha livre para visitar a Catedral de Barquisimeto. Má sorte de novo. Por incrível que pareça, estava fechada! Definitivamente tenho tido pouca sorte com os passeios. De certo que a qualquer momento essa sorte muda.

Programas

Na estrutura tradicional do Ministério da Saúde existe o eixo de programas de saúde. Trabalhando com epidemiologia, destina-se a dar mais visibilidade para os principais problemas de saúde da populaçao, traçando açoes de prevençao e promoçao de saúde que impacte neste indicadores. É normativo, regrado pelo ministério, ainda que com possibilidade de adaptaçoes regionais. Estabelece normas para promoçao, prevençao, diagnóstico, tratamento e acompanhamento com foco na atençao primaria e secundaria. Na minha opiniao um tanto prescritivo demais quanto às formas com que cada um leva sua vida.
A cada ano é realizado um plano de trabalho. Devem ser realizadas prestaçoes de contas, de formas diferentes, mensais, trimestrais e semestrais. A diretoria estadual realiza supervisao sobre os coordenadores municipais quanto a esses indicadores. A avaliaçao detalhada dos programas e das metas planejadas é realizada semestralmente e readequa as metas conforme os resultados já alcançados. Um problema apontado é que existem diversos serviços de saúde, com comandos diferentes. Sao serviços do ministério da saúde, do Barrio Adentro (apontado como tendo linha paralela novamente), ministério do trabalho, forças armadas, seguridade social etc. Para isso está em trâmite projeto de lei que unifica tudo em um sistema público único de saúde.

Os programas agrupam-se em projetos.

• Proyecto Madre:

1. Programa de Lactancia Materna;
2. Niños y niñas;
3. Adolescentes;
4. Salud Sexual y Reproductiva.

• Proyecto CAREMT:

1. Programa Cardiovascular;
2. Endocrinometabolicas;
3. Renal;
4. Cancer;
5. Tabaco.

• Proyecto Salud Segura:

1. HIV/SIDA y ITS (doenças sexualmente transmissíveis);
2. Tuberculose;
3. Sangre segura;

• Proyecto Comunidad Segura y Vida Plena:

1. Discapacidad;
2. Accidentes y hechos violentos;
3. Drogas y Alcohol;
4. Protesis, Ortesis y Osteosintesis;
5. Salud Mental.

• Proyecto Atenciones Especiales:

1. Fibrosis quistica;
2. Salud Bucal;
3. Salud Visual;
4. Enfermedades Reumaticas;
5. Transplantes.

Durante o ano de 2008 deu-se maior enfoque para o Proyecto Madre.

Na zona rural... um consultório

Depois de algum tempo de espera e um longo caminho, chegamos. É um consultório popular em zona rural. Rua de terra casas simples em pequenos aglomerados.

A sala de espera está cheia. Idosos, adultos e crianças. Na maior parte mulheres e crianças pequenas. Pequenas e vivazes, apesar de uma ou outra enfermidade, brincam e correm de um lado para outro.

Sou apresentado à equipe: 1 auxiliar de enfermagem e 1 médico. Este, extremamente solícito, pára seus atendimentos e explica-me tudo o que faz por ali. Em termos organizacionais é muito semelhante ao consultório que fui no começo da semana. A populçao atendida é bem maior. A área de referência seria apenas aquela comunidade, cerca de 250 famílias, mas 5 comunidades cercanas também acessam este consultório. A equipe adotou as outras comunidades, desdobrando-se para fazer as visitas domiciliares nestas outras comunidades também.

Dedicaçao e desdobramento sao as palavras para esse médico. O mesmo nao pára nem mesmo para almoçar. Deveria atender apenas até a 1 horas, mas segue por mais quantas horas sejam necessárias.

Por ali existe dificuldade com o envolvimento da comunidade. Como nao existem profissionais específicos para isso, seriam os voluntários que fariam, acabam tendo dificuldades como quesitos como a faxina do ambiente. Mesmo assim, a situaçao segue sob controle.

As crianças me olham com curiosidade. Talvez seja por causa da barba. De fato, pela rua, nao vi homens de barba por aqui ainda...

Os pacientes que estao na espera querem saber de mim. O que faço ali? Vou ficar? Quem sou eu? Enfim, as perguntas de praxe. Isso desenlaça uma boa conversa. Este consultório popular já existe há mais de 20 anos. Anteriormente era um ambulatório rural, aparentemente de tipo I. Por muito tempo ficaram sem médico algum por ali, a assistência era prestada por um profissional de enfermagem. Todavia, chegaram a ficar 2 anos com o serviço fechado por total ausência de profissionais. Há cerca de 5 anos chegaram os médicos cubanos. Relatam que a presença deles foi muito benvinda e ajudou muito à comunidade! Falam com saudades e alegria da presença deste profissionais por ali. Há pouco tempo um CDI foi construído em outra comunidade próxima dali, estes médicos cubanos foram para lá e no seu lugar chegou este companheiro venezuelano.

Este por sua vez, era um cirurgiao formado já há algum tempo, topou o projeto e fez sua especializaçao em Medicina Geral e Integral (como já mencionado, programa que veio com o Barrio Adentro), indo trabalhar nesta comunidade após formado. Parece-me que está muito satisfeito, pelo menos é o que deduzo de sua dedicaçao ao atender seus pacientes. Chama-me a atençao a prescriçao de medicamentos fitoterápicos. Ótimo. Sem dúvido um belo trabalho.

Claro que tem lá seus problemas. A populaçao atendida é muito grande para aquela equipe. Apesar de todo gosto no trabalho, em algum momento deve levar os trabalhadores a um esgotamento. Em alguns momentos já dificulta a realizaçao de visitas domiciliares. Necessita de mais condiçoes estruturais, de pessoal e de mais apoio ativo da comunidade. Caso continue nessa situaçao, em momento ou outro necessitará de agendamento mais sistemático dos pacientes.

Barrio Adentro II

O Barrio Adentro II está composto pelos Centros de Diagnóstico Integral (CDI), Salas de Reabilitaçao Integral (SRI) e Centros de Alta Tecnologia - CAT (que às vezes também sao considerados do Barrio Adentro III). Conjuntamente com a rede ambulatorial urbana tipo II e III conformam o nível secundário de atençao à saúde.

CDI e SRI sao construídos em conjunto. O primeiro conta com emergência 24h, suporte básico e avançado de vida, observaçao, terapia intensiva, R-X simples, endoscopia digestiva, ultrassom, eletrocardiograma, laboratório (análise hematológica básica, perfis lipídico, renal e hepático) e atençao oftalmológica. Alguns também podem contar com centro cirúrgico ambulatorial. As SRI fazem todo tipo de reabilitaçao: motora, de enfermidades osteomusculares e crônico-degenerativas, neurológica etc; para isso conta com sala equipe com os diversos equipamentos para fortalecimento muscular, salas para termo, eletro, magnetoterapia e hidroterapia, além dos serviços de terapia ocupacional, medicina tradicional e natural (acupuntura, eletropuntura, moxaterapia etc), foniatria, podologia (para pé diabético etc) e fisiatria.
Os CAT contam com tomografia, ressonancia magnética, R-X, mamografia, densitometria óssea, ecocardiograma, exames endoscópicos e exames laboratoriais especializados (bioquímica e hematologia completos, marcadores tumorais, dosagens hormonais, análises urinárias e fecais).

Tudo isso para dizer que conheci esses serviços hoje. O sentimento final resume-se a "impressionado".

CDI
Foram extremamente solícitos ao receber-me. A maior parte da equipe é composta por médicos e enfermeiros cubanos. Faltou-me questionar um pouco mais sobre a equipe, mas na emergência contam um com 1 médico na terapia intensiva (4 leitos) e 2 médicos para observaçao (6 leitos) e pronto atendimento durante o dia, à noite sao 2 no total, sao 2 enfermeiras tanto no plantao diruno quanto no noturno. A escala é desenhada de uma forma que eu simplesmente nao consegui esquematizar! Nunca tinha visto esse desenho, fazem plantoes de 12h rodiziando entre noturno e diurno, trabalhando de 48h a 60h por semana (aparentemente). Aí já temos um ponto importante: apesar de eu questionar a operatividade dessa escala, ela mostra que a equipe trabalha em apenas um serviço. Parece-me uma questao de vinculo muito importante.
Os principais usuários da emergencia/terapia intensiva sao vitimas de causas externas, doenças infecciosas (particularmente pneumonias) e diabetes descompensado. Tem ampla capacidade resolutiva, contando, inclusive com a possibilidade de uso de trombolíticos.
O serviço é bastante movimentado, pacientes e trabalhadores repartem quase todos os espaços. Existem fluxos bem estabelecidos para coisas como esterilizaçao e lavanderia (apesar da lavanderia nao ser de barreira e de ter ficado em dúvida sobre o material que usam para imersao e lavagem do instrumental de endoscopia).
Algumas pessoas escutam que estou por ali. Escutam as apresentaçoes aos trabalhadores em cada uma das salas que passamos para que eu conheça. Logo chega alguém do Comitê de Saúde, trabalho voluntário para ajudar a organizar o serviço e aproximar a populaçao dos trabalhadores. Chega muito feliz com visita, disposta a acompanhar a visita, mas com outros afazeres. Relata como a implantaçao do serviço foi muito importante para a populaçao de regiao.
Ponto importante, para poucas coisas existe agendamento. Todo mundo que chega com uma solicitaçao de qualquer médico (da área adscrita ou nao, público ou privado) é atendido no mesmo dia. Se é necessário agendamento o mesmo nao passa de 5 dias. Os cubanos acham muito extranho quando digo que nossas filas sao de meses (por exemplo, 14 meses para endoscopia) para varias das coisas que estao fazendo ali, sejamos justos em dizer que para algumas especialidades ou para exames laboratoriais nao há fila. Ainda em relaçao aos prazos, como os exames sao feitos ali mesmo e o laudo dado pelo mesmo profissional que está executando-o, os resultados costumam ser liberados no dia seguinte.

SRI
Mais do que espantado! O serviço é bonito! Muito movimento, cheio de pacientes. Sao atendidos por volta de 100 por dia. Para todos os procedimentos é solicitado um acompanhante, para que, junto com o paciente, possam aprender os exercícios que deverao ser reproduzidos em casa. Equipamentos novos, estrutura bem conservada.
Aqui também sao atendidas todas as pessoas que chegam com um encaminhamento, no mesmo dia. O tratamento pode ser iniciado no mesmo dia, quando nao o é, na maior parte das vezes é por condiçoes do próprio paciente.

Nota: O Estado de Lara tem uma populaçao de 1.8 milhao de habitantes e já conta com 29 serviços de cada um desses espalhados pelo estado. Dos que estao na capital, Barquisimeto, muitos estao instalados nas periferias. Descentralizaçao dos serviços.

CAT
Quem me apresenta o serviço é um médico. Acabo nao conversando muito com ele sobre questoes como fluxos, esterilizaçao, lavanderia etc.
O laboratório, completamente automatizado, faz cerca de 1500 investigaçoes diariamente. A tomografia, de 64 canais (altíssima tecnologia) funciona a capacidade máxima ou quase, sao 100 exames diários, os resultados laudados sao entregues em CD, em no máximo 1 semana. A ressonancia magnética opera também a beira da capacidade máxima, fazendo cerca de 20 exames por dia.
O serviço é fabuloso, mas aqui conta com um problema. Operar na capacidade máxima diminui a vida útil dos equipamentos. Em compensaçao, conta com uma equipe de 5 engenheiros clínicos, treinados pelos fabricantes dos equipamentos, para realizar a manutençao preventiva (com um cronograma bem ordenado para as mesmas) e de reparaçao. O Brasil tem muito o que avançar na formaçao e na contrataçao desse tipo de profissional!
Quase todos os serviços atendem os pacientes no mesmo dia em que chegam com encaminhamento. Se ultrapassa a capacidade operativa, o paciente é agendado para o dia seguinte. A ressonância magnética agenda para 1 semana e os exames endoscópicos sao agendados, se necessário, para segunda e terça para realizar consulta de avaliaçao e preparaçao do paciente.
Uma classificaçao para prioridade de atendimento é feita pela recepçao segundo idade, condiçao de saúde e patologia pela qual foi encaminhado. Quando possível também é dada certa prioridade para quem é de fora da cidade.
No momento existe apenas 1 serviço deste no estado, que fica na capital, mas outro, em cidade mais interiorana está quase pronto para funcionar.

Discussao
Ao notarem meu espanto com a ausencia de lista de espera justificam-se dizendo que tudo baseia-se na atençao primaria. De tal forma é, que até 95% dos casos sao resolvidos nos consultórios populares. Entendem sua presença como aumentando a resolutividade dos serviços de atençao primaria, com a consciência de que do contrário hospitais estariam sobrecarregados.
Noto a forte tendência a descentralizaçao desses tipos de serviços. Tendência contrária do que operamos em Campinas, ou pelo menos do que pôde ser visto nas apresentaçoes ao Conselho Municipal de Saúde sobre a Política Municipal de Atençao à Saúde do Idoso (centralizadora e fragmentadora do cuidado! e por algum motivo mania, o próximo é o Centro de Atençao à Saúde da Mulher, deste nao posso falar porque pouco conheço, mas é a tendêcia a centralizaçao e fragmentaçao!).
Atençao aos desavisados. Estamos falando de um serviço público, portanto, totalmente gratuito!

Cubanos
A opiniao unanime dos venezuelanos que já trabalharam com eles é de que, indubitavelmente, trabalham MUITO! Sao relatos da tranquilidade com que trabalham até mais de 12 horas por dia, inclusive fins de semana se considerarem necessário. Nao é à toa que os equipamentos do CAT sao usados ao maximo!
Perguntei mais detalhadamente para um deles sobre como e porque vem parar aqui. Disse-se que o governo divulga e os interessados que prontificam-se sao enviados para as missoes relatadas. Agem pelos princípio socialistas do internacionalismo e da solidariedade aos outros povos. Em momento algum sao obrigados. Seu salário é pago pelo governo cubano e a grande recompensa, ao voltarem, é a valoraçao moral. Existe um tempo máximo para ficarem em cada missao, 5 anos. Também nao se pode dizer que vao atrás de melhores condiçoes de vida. A maior parte deles veio para trabalhar nas periferias e zonas rurais da Venezuela, lugares muito pobres. Esta pessoa com quem converso conta de missao em que foi para Angola nos fins da década de 70. Outro relata, espontaneamente, sobre sua ida ao Vietna. Nao conheço esses paises, mas duvido muito que se viva melhor lá do que em Cuba.

Fim de Semana e Consultório Popular

Reunioes e Arepas!

Sábado (08/11) foi um dia de reunioes. Duas, bastante produtivas. Uma tratava-se do primeiro desdobramento do XVII Encontro de Saúde de Trabalhadores (do qual participei no outro fim de semana), a articulaçao da parte venezuelana da Escola Continental de Saúde do Trabalhador.

De tarde foi a reuniao da comissao organizadora deste mesmo evento, tratando de avalia-lo.

De noite, a pedido de Fátima, regalamo-nos com um jantar de arepas! Como se nao bastasse aulas foram dadas por Francisco e Olga! Coitados! Ficaram com medo que as arepas feitas no Brasil manchassem no nome da cozinha venezuelana! Nao sao difíceis de fazer. Na verdade, a massa é bastante simples: para cada xícara (taza) de farinha de milho (maíz), um colherinha de sal e uma xícara e mais um pouco de água (até dar o ponto). O negócio é saber dar forma e fazer um bom recheio, que pode ser praticamente qualquer coisa. Espetacular recheio de atum do companheiro Francisco!

Claro! Nao posso deixar de falar que tudo foi regado com um delicioso rum venezuelano! Sim! Os runs daqui sao muito bons!!!

Também nao posso deixar de fazer uma broma com a companheira Fátima... Nao tenha medo da massa!!! :-P

Domingo

Depois de um bom almoço fomos acompanhar Fátima no aeroporto. Em seguida fazer algum passeio. Nao tivemos sorte. Primeiro tentamos ver o por do sol em um restaurante no alto de um prédio. Diz que tem um maravilhoso horizonte e Barquisimeto é nacionalmente reconhecida por seus pores-de-sol. Fechado. Ficamos um pouco na Praça Bolívar, logo ao lado. Por ali estao as construçoes mais antigas da cidade. Pouco foi preservado, mas esse pouco é realmente antigo. Leve-se em conta que a cidade tem mais de 450 anos! Em volta da praça estao a prefeitura (alcadia), a casa de Eustáquio Gomez, a Igreja de Nossa Senhora da Conceiçao e o Palácio da Justiça.

Eustáquio Gomez foi o irmao de um ditador venezuelano no início do século XX que governou o país por mais de 20 anos. Sua casa está toda conservada e restaurada. Tem arquitetura colonial espanhola, por sua vez de influência árabe. Um jardim no centro com os quartos e outros cômodos em corredores em volta.

Um artesanato tradicional sao as tijaras. Recipientes de barro para armazenar água, que podem conter outro recipiente de barro em cima para realizar a filtragem.

O Palácio da Justiça é adornada por um maravilhoso e enorme vitral, onde estao estampados a imagem mitológica da Justiça, Simón Bolívar e os anos de promulgaçao das constituiçoes venezuelanas. A sua volta estao casas com mais de um século de idade. Eis que na praça a sua frente uma família com dois amigos, divertem-se brincando de esconde!

Segunda - Consultório Popular de Barrio Adentro

Visita a um módulo do Barrio Adentro I. Os módulos sao os consultorios populares para os quais ja foi construida uma estrutura, já que no começo do programa esses consulttórios eram em casas/cômodos cedidos pela comunidade. Nos lugares onde trabalham médicos cubanos também sao construídas habitaçoes para os mesmos, atrás destes consultórios. Existe um processo de substituiçao desses trabalhadores cubanos (que estao retornando para seu país) por venezuelanos, mas ainda há uma proporçao considerável de cubanos.

O trabalho é extremamente organizado e sistematizado! Muito bonito de se ver! As fichas familiares (to levando um exemplar, para inspirar outros materiais no Brasil, sao muito interessantes) sao organizadas por ruas, as individuais transitam entre divisoes de condiçoes de saúde (idade, gravidez, hipertensao, diabates, asma etc), a médica sabe de memória quantas pessoas tem sob cada condiçao! Tudo pára para que a residente de Medicina Geral e Comunitária faça uma discussao com as pessoas que estao na sala de espera. Hoje a discussao foi sobre cancer de mama.

Por falar em sala de espera, um capricho só! Cartazes de prevençao e orientaçao sobre temas diversos, feitos a mao! Muito belos. Em uma das paredes estava o quadro situacional. Neste está a situaçao epidemilógica da populaçao adscrita. Nao é incidencia ou prevalencia, é número de pessoas. As informaçoes passam por morbidades mais prevalentes até classificaçao de risco das famílias. Risco, mas com cara de vulnerabilidade se levar em conta os critérios que usam para essas caracterizaçao, sao características biológicas e de costumes, mas também características psicológicas e sociais.

A pequena casa conta com uma sala para pronto-atendimento, dois consultórios e uma sala para vacinaçao. Além do médico e do residente, na equipe também estao um defensor de saúde (que tem formaçao de auxiliar de enfermagem e, algumas vezes estao fazendo curso de formaçao superior), 3 promotores de saúde e 1 representante do comitê de saúde.

Nesta conformaçao os Promotores de Saúde tem a funçao de fazer visitas domiciliares, conhecer o território, levar as demandas de visitas domiciliares ao médico e auxiliar em algumas atividades no consultório. O Comitê de Saúde tem a funçao de aproximar o médico e a comunidade, discutem os indicadores de saúde e representam a comunidade quanto a reivindicaçoes ou eventos junto ao Ministério da Saúde. Os Defensores de Saúde acompanham o médico em todas as suas atividades, realizando administraçao de medicaçao, afericao de pressao e outras atividades. A aplicaçao de vacinas é feita por enfermeira que rodizia entre os consultórios populares.

Ali também estagiam estudantes a Promotor de Saúde, 4 horas por semana. Todos os outros trabalhadores trabalham integralmente durante o funcionamento do consultório, ou seja, de segundo a sexta, das 8:00 até umas 16:00.

Uma coisa chama radicalmente a atençao, só que recebe para fazer esse trabalho é o médico e o defensor de saúde, os demais trabalham de forma voluntariosa. Mas por quê? Uma das defensoras, que está ali desde o começo (5 anos), responde: "trabajo porque me gusta ayudar la comunidad"

Na organizaçao da contrataçao de pessoal, um objetivo que se tenta alcançar é que todos morem na área que atendem. E isso só nao assim neste ambulatório porque os médicos vivem no setor vizinho (nosso equivalente de bairro, mas menores).

Vamos para as visitas domiciliares. Como esta equipe atende somente 2871 pessoas (420 famílias) andamos com eles cumprimetando todos que estao na rua! Sao recibidos carinhosamente nas 4 casas pelas quais passamos. Casas de situaçoes sociais bem diversas, algumas parecendo ser mais de classe média, média baixa, outras com situaçoes um pouco mais complicadas. Uma delícia!

Ao voltar de lá, passo para combinar a programaçao de amanha e aproveito para fazer um passeio no Zoológico municipal... Um bom passeio! Um parque gostoso!

Na falta de sorte em fazer uma foto do famoso pôr-do-sol, encerro este texto com uma foto do nascer do sol de hoje.

Em Caracas - Formaçao de Talento Humano para Atençao Primaria em Saude

Chegamos em Caracas às 6 da manha do dia 06. Temos uma visao única da cidade... ruas vazias (relativamente), a cidade ainda está acordando. Toda cercada de morros, fica bem clara a desigualdade que assola quase todas as cidades de nossa América Latina (ainda que algumas tentem esconder). As favelas (barrios), extendem-se morros acima, visao muito semelhante do que encontramos no Rio de Janeiro, por exemplo.

Fazemos uma parte do caminho de metrô. Um belo sistema metroviário, bem organizado, muito movimentado, mas sem dúvida ainda nao tanto quando o de Sao Paulo. Por uma casuidade o trem pára (lembro, de imediato, horas que perdi ano passado, em Sao Paulo, com panes nos trens). Fazemos o resto do caminho de táxi e depois de passarmos por uma parte nobre da cidade, com ruas muito arborizadas ficamos felizes de chegar ao hotel. Parece-nos que o taxista nao enxerga muito bem! Um velhinho talvez um pouquinho velhinho demais e um poquinho mais cego do que deveria ser um taxista! hehehe

Estamos ali para participar de uma Oficina (taller) sobre a Formaçao de Talento Humano para Atençao Primaria em Saúde. Foi boníssima! Diretores de saúde de todo o país, reunindo-se com Ministério do Poder Popular para Saúde para discutir a conformaçao de um sistema de saúde e a inserçao e formaçao dos trabalhadores nisso.

Primeiro Dr. Pedro Bonal, da Espanha, passa-nos um pouco da experiência que tem tipo por lá nos últimos 30 anos. Depois seguimos com um breve histórico do sistema de saúde venezuelano e do programa Barrio Adentro. Nesta apresentaçao (ponencia) podemos ver um pouco do que está se propondo na conformaçao do sistema, parecido com o esquema que pus anteriormente. É baseado nas Area de Salud Integral y Comunitaria, responsáveis pela atençao, vigilancia, gestao e planejamento, formaçao e analise da situaçao de saúde da comunidade adscrita. Cada ASIC, em conjunto com equipamentos de apoio diagnóstico, reabilitaçao e hospitais gerais esta dentro de um sistema distrital, que junto com outros e com hospitais especilizados conformam os sistema estaduais. Hospitais especializados e nacionais entram para conformar as redes territoriais, o círculo mais ampla, mais externo. Ressalta-se sempre que o centro do sistema é a família e que tem propostas para a incorporaçao dos serviços de saúde tradicionais.

Na palestra seguinte, Dr. Bonal coloca-nos da esperiencia espanhola de formaçao em Medicina de Família e Comunidade, a criaçao de pós-graduaçoes e a influencia sobre asd graduaçoes. Enfatiza bem que a formaçao coloca niveis de responsabilidade e prioridade e que nao obedece os ditames do mercado. As vagas sao dadas pelo governo conforme as necessidades diagnosticadas.

Dr. Francisco expoe sobre as condiçoes de trabalho para que se desenvolva um serviço de qualidade e digno para satisfazer as necessidades dos trabalhadores, da comunidades e das pessoas que usam o sistema (aqui, o termo "usuario" que costumamos usar no Brasil, tem uma conotaçao tao mercantilista quanto "cliente", preferem pacientes). Uma ótima discussao de temas como saude ocupacional, higiene ocupacional, biosegurança, legislaçao, formaçao (tecnica, permanente, profissionalizante, politica e ideológica), mas também uma bela discussao dos princípios que devem reger as relaçoes (respeituosas, fraternas, solidárias, democráticas, com gestao participativa e pomotora de desenvolvimento pessoal.)

Finalmente, para irmos para as mesas de trabalho, fala-se sobre o Programa Nacional de Formaçao em Medicina Integral Comunitaria. Ressalta-se também que este programa inclui formaçao em enfermagem e engenharia clínica.

Os trabalhos nas mesas sao estimulantes! Discussao democratica, com gestores dispostos a falar e a expor suas fragilidades! Em cima dos problemas apontados somos deveras propositivos! O relato de nosso grupo é de 6 páginas de propostas detalhadas, com responsáveis e prazos para cumprimento! Sim! Assim é bom falar dos problemas! Muito bom!!!

Foi fantástico participar desse riquíssimo momento de construçao de um sistema de saúde público e nacional!

Ah! Foi relatada uma experiência belíssima! O Rio Orinoco é o maior rio da Venezuela e sua desembocadura no mar é um grande delta! Localiza-se no Estado Delta Amacuro e toma boa parte de seu território. Ali existem muitas tribos indígenas de muito difìcil acesso, muitas chegam a 10 horas de viagem de barco. Como resolver a pobreza e o difícil acesso à saúde desses povoados? "Simples", formar moradores dessa comunidade em profissoes da saúde! Fantástica experiencia. Dá vergonha do que temos no Brasil! Na cidade amazônica que conheço, longe e de difìcil acesso, mas nem tao pequena assim (20000 habitantes) a equipe de saúde é mínima a ponto da estrutura ser muito maior que a quantidade de profissionais. Como se nao bastasse, 75% do médicos atua ilegalmente e que, ainda por cima, devolve parte dos aproximadamente R$15000.00 para a prefeitura (que é quem os contrata!). Afff! Ainda assim, se estivesse lá, também contrataria esses médicos sem regularizaçao... os médicos brasileiros legalizados nao querem ir para lá!

Bom. Outro resultado muito bom foi que conseguimos contato com gerentes de variados estados e assim já estou com um cronograma para dar uma volta por toda a Venezuela. De Leste a Oeste! Nao acho adequado detalhar isso aqui, com tanta antecedência, mas aguardem as cenas dos próximos capitulos.

Um pouco de história

Com algum tempo até que nosso onibus saísse passeamos um pouco nas redondezas do terminal. Fomos à Praça Altamira. Muito bela! Com um jardim muito bem cuidado. Essa praça é reconhecida por ser um reduto da direita no país. Na época do golpe de 2002 as lideranças capitalistas reuniam-se nesta praça para discursar para a populaçao. No meio tem uma imagem de Nossa Senhora, dita que para proteger os venezuelanos do "demônio" que é seu presidente. Aquele velho discurso desqualificatório e sem bases que escutamos a direita pronunciar tao comumente também no Brasil. Para mim, parece-me que a presença de um reduto da oposiçao tao publicamente colocado desqualifica o regime político como sendo uma ditadura (afora o fato de até agora nao ter visto qualquer tipo de movimento de repressao a expressao de opinioes, nem pela força, nem pela política).

Inserçao dos alunos nos serviços tradicionais

Agora publico algumas coisas que escrevi dias 05 e 06. Tive dificuldade em publica-lo dia 06 (por autocrìtica ao texto, mas resolvi nao edita-lo). E nao acessei a internet dia 07.

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Hoje está mais difícil para escrever... Faz exatamente uma semana que estou por aqui. Está sendo realmente muito bom! Nao tenho nem o que falar... Só estou com saudades... naturalmente... Saudades da pessoas... muitas. Ou de coisas bobas também, que "só no Brasil tem", como tereré (ótimo para esses dias de calor e muito trabalho) e coisas assim. Enfim... amanha acordo melhor.

Ambultorio de Pueblo Nuevo

Fui a este ambulatório ontem (05/11), nao fica tanto na periferia da cidade. Está mais bonitinho, mais enfeitado e também mais vazio. Sao poucos os pacientes nas salas de espera.

O grupo de diabetes é também para a entrega de medicamentos. Está cheio! Devem ter uns 30 idosos! Inicia com a conducao de uma estudante, faz um aquecimento. Os idosos se divertem... Depois outra, com tanta desenvoltura quanto, faz uma memória do encontro anterior. Em seguida discutem sobre algumas das complicacoes do diabetes. Dizem-me que as técnicas de conducao de grupo sao aprendidas ao longo do curso, em aulas como as de antropologia e outras.

Um senhor diz-me que já faz parte do grupo há 16 anos! Sempre gostou muito de participar e de frequentar o ambulatorio, sendo sempre muito bem tratado. Teve dificuldade em aceitar a doenca e em aceitar que tinha que tomar a medicacao o resto da vida. Teve severa piora e as consequencias só nao foram mais severas e permanentes porque teve melhora com o uso de "medicina alternativa" e acupuntura (palavras suas). Conta essa sua história de vida disparadamente. Tenho poucas chances de perguntar-lhe qualquer coisa porque logo se vai, está sendo chamado para ensaiar um ato teatral que vao apresentar por ocasiao das comemoracoes do dia do diabético. Diz que é muito bom conversar com os médicos porque eles têm muitos conhecimentos, mas diz (espontaneamente!) que os médicos também podem aprender muito com ele, porque ele tem outros tipos de conhecimento...

Outras conversas passam pela questao da falta de médicos nos ambulatórios da periferia. Referem motivos como baixos salários, as vezes condicoes de trabalho que nao les agrada, sensacao de inseguranca, mas o tema do baixo salario aparece forte.

A insercao da Faculdade

Os alunos (de medicina e enfermagem) da Universidad Centro-occidental Lisandro Alvarado vao para a comunidade desde seu primeiro semestre. Esse primeiro contato é mais superficial, com visitas ao longo do período letivo. Sao atividades mais relacionadas ao diagnóstico do território. No 2º ano sao atividades relacionadas ao estudo da comunidade. No 3º ano, na disciplina de epidemiologia, existem contatos pontuais, relacionados ao estudo do bloqueio de doenças transmissíveis.

No 6º ano a inserçao é intensiva. Sao 20 semanas de estágio em um ambultório urbano e 10 semanas em um ambulatório rural. Os objetivos dos estágios sao construidos conjuntamente entre professores, alunos e comunidade. A comunidade acompanha o trabalho e também atribui notas, informais, mas consideradas pelos professores.
De um universo de 100 alunos, grupos de 4 a 6 passam em cada ambulatório. O estágio é composto por atividades comunitárias e coletivas, consultas individuais e um trabalho de investigaçao (cuja tema é mais aberto à escolha do aluno, apesar de se tentar uma induçao para que faça algo para devolver para a comunidade). Até a 3ª semana os alunos tem que apresentar um projeto de trabalho. Ao final do estágio devem apresentar um relatório, que deverá ser devolvido à comunidade também. Este trabalho pode ser influenciado por demandar inclusive do ministério da saúde, para intervir em uma epidemia, por exemplo.

Algumas leis os afetam diretamente. Devem exercer, a partir do 7° semestre, 120 horas de trabalho comunitário. Parecem ter alguma dificuldade com isso, nao há horário na grade e acabam fazendo-o de noite ou fins de semana. Em geral o cumprem até o 9° semestre porque ficaria muito difícil de faze-lo no 5 ou 6 ° anos (que contam-se só depois de 9 semestres). Depois de formados devem trabalhar por 1 ano em zonas rurais ou áreas onde a falta de médico seja crítica. Esse tempo pode ser susbstituído pela residencia de Medicina Geral e Integral.

Daqueles com quem conversei, parece que gostam da faculdade, mesmo ela sendo pequena e cinza (palavras deles). Sentem que tem mais matériais do ciclo básico e mais trabalhos comunitários que outras faculdades. De toda formam reconhecem a importancia e até gostam de fazer os trabalhos comunitários

Algumas consideraçoes:

Esses serviços guardam muitas semelhanças com nossos centros de saúde, particularmente os de Campinas. Para os colegas venezuelanos faço alguns apontamentos, obviamente baseados em conversas e observaçoes superficiais. De fato a equipe é pequena, isso ajuda que algumas atividades sejam distantes demais da vida das pessoas, pelo menos do que eu esperaria de um serviço de atençao primaria. Mesmo tendo em consideraçao a escassez de recursos para isso, seria interessante criar novas formas de gerir os rescursos já existentes, talvez outras formas de organizar o cuidado e o serviço deem mais respostas à populaçao. Apenas experimentando pode-se descobrir. Lembrar que aqui o sistema de saúde nao é municipalizado, o que dificulta um pouco a busca de recursos para essas criatividades para as modelagens locais, mas também facilita a criaçao e a implementaçao de uma política diretiva em todo o país (há de se considerar que a Venezuela é bem menor geografica e populacionalmente - aproximadamente 24 milhoes de habitantes).

Com tais proporçoes de profissional/habitante, parece-me que o serviço esta um tanto distante da populaçao, de seu cotidiano. A dificuldade de se fazer visitas domiciliares evidencia um pouco disso...
Chama a atençao como este tipo de serviço é médico-centrado. Depende do médico para desenvolver-se. Aparentemente isso deve-se, entre outras coisas, ao incipiente desenvolvimento das outras carreiras da saúde (pós-graduaçao em enfermagem, por exemplo, parece ser coisa existente há poucos anos.). Inclusive a coordenaçao de ambulatórios tipo II e III é necessariamente exercida por médicos (sanitaristas).

De toda forma, estes serviços estao sendo chamados de tradicionais. A proposta do Barrio Adentro viria para mudar várias dessas coisas. A experiência nele deve começar segunda (lunes).

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Esse fim de semana foi um bate e volta em Caracas. Tadavia essa é outra história e ficará para amanha porque já passa da 0:30 e estou cansado da viagem.

Um (1) dos modelos de Atençao Primaria

Antes de ter o Barrio Adentro havia uma estrutura de saúde, sem dúvida que sim. Essa estrutura continua existindo e em dada medida continua funcionando como antes. Essa explicaçao que darei é fruto de conversas com pessoas do Departamento de Medicina Preventiva y Social da Universidad Centro-occidental Lisandro Alvarado e de uma visita que fiz essa manha.

Existe aqui uma rede de ambulatórios que conformava (e conforma) a Atençao Primaria em Saude e parte da Atençao Secundaria. Sao os ambulatorios rurais I e II e urbanos I, II e III.

O Ambulatório Rural I fica em regioes com populaçao pequena, dispersa e afastada dos grandes centros, com até 1.000 habitantes. O todo atendimento é feito por auxiliares. O Ambulatório Rural II fica em áreas rurais com mais de 1.000 habitantes, contam com médicos generalistas, às vezes com odontólogos e com macas (camas) de observaçao. Ambos serviços compoe a Atençao Primaria.

Os Ambulatórios Urbanos ficam em populaçoes com mais de 10.000 habitantes. Nos de tipo I médicos generalistas e às vezes odontólogos e trabalhadores sociais fazem atendimento de nível primario. Nos de tipo II presta-se atençao de nível primário e secundário, além dos médicos generalistas podem contar com serviços de obstetrícia, pediatria e outroas especialidades médicas, alguns exames laboratoriais e radiologia. É bastante heterogêneo o que se encontra em cada ambulatório. Os Ambulatórios de Tipo III funcionam 24h, contando com serviços de emergencia, medicina interna, cirurgia geral ambulatorial, pediatria, ginecologia, dermatologia e consultas em doenças sexualmente transmissíveis, contam também com serviços diagnósticos diversos como exames laboratorias, Raio-X, ecografia e endoscopia digestiva alta (de presença heterogenea entre os serviços)

Esses ambulatórios sao considerados uma porta de entrada para o sistema. Há também uma rede hospitalar vinculada a esses serviços, mas nao vou entrar neste tópico agora.

Alguns problemas que sao apontados nessa estrutura: os médicos sao contratados para trabalhar 20 horas semanais e têm dificuldades de fazer um planejamento que contemple visitas domiciliares. Há dificuldade na contrataçao de médicos, resultando em demanda grande para cada um. Existe um certo paralelismo com a estrutura dos Barrio Adentro. Algumas pessoas identificam há duas linhas de mando, dificultando a integraçao. Parece que alguns médicos cubanos nao tem seu diploma validado o que tem resultando em constrangimentos nas relaçoes com a estrutura tradicional (como para atestar óbito, por exemplo). Além disso em alguns lugares verifica-se um vício na implantaçao dos serviços, com ambulatórios tipo I e consultórios populares do Barrio Adentro sobrepondo-se em sua populaçao adscrita.

Um experiência - Ambulatório Tipo II de Cerrito Blanco (informaçoes fornecidas pela equipe e por professor que acompanhava - muchas gracias!)

É um ambulatório tipo II, com clientela de aproximadamente 53.000 habitantes. Conta com uma equipe de 38 trabalhadores entre profissionais de enfermagem, trabalhadoras sociais, odontólogos e médicos (5 médicos generalistas 20 horas, 2 pediatras, 1 cardiologista e especilistas de medicina interna). Boa parte da assistência é feita por docentes e alunos da Universidade.

A assistência também organiza-se por programas e atividades prioritárias. Ministério da Saúde solicita a existência de grupos (club) de gestantes, amamentaçao, hipertensao e diabetes.

Deve haver registros (que sao consolidados na equipe e enviados para o ministério da saúde, que faz outro consolidado) das insuficiências respistória e renal, diabetes, hipertensao, tuberculose, asma, de saúde mental, doenças sexualmente transmissíveis, nutricionais, hanseníase, leishmaniose, doenças de notificaçao compulsória (imediata ou semanal) e classificaçao de risco biológico, psicosocial e ambiental. Alguns programas específicos também devem ser registrados, em Pediatria valem-se do AIDPI (a resposta de cada pergunta deve ser registrada), também existem programas específicos para Diabetes (I, II e gestacional), enfermidades renais, insuficiência respiratória crônica, telemedicina abordando cardiopatias, saúde sexual e reprodutiva e planejamento (planificación) familiar. O calendário vacinal básico é muito semelhante, com o acréscimo de Hepatite A, Febre Amarela e Pentavalente no lugar da Tetravalente. As visitas domiciliares sao realizadas pela enfermagem e trabalhadores sociais, médico somente quando requisitado.

Acompanho um grupo de amamentaçao (lactancia). Uma aluna de sexto ano de Medicina o conduz. Conduz com desenvoltura e estimulando a participaçao da maes. Nossos recém-formados nem de longe saem com essa capacidade, nao aprendemos a trabalhar com grupos na atençao básica. Muitas sao as experiencias de "ambulatorios da universidade" dentro de nossos centros de saúde, a integraçao real é mínima. Bom depois falo mais disso.

Sao aproximadamente 15 maes. De varias idades, com experiências variadas. Participam da atividade com atençao. Algumas tem que lidar com suas crianças (niños) chorando, andam pela sala livremente, entram e saem tentando acalmar suas crianças. Outras desviam a atençao para... amamentar, claro. Enquanto isso, discutem sobre as vantagens do aleitamento para a criança, para a mae, para a familia e também para o país! Em algum momento, depois de intervençoes de pessoas um pouco mais externas àquela grupalidade, a atividade torna-se um pouco mais prescritiva. Mas está ótimo! Já rendeu bastante coisa! Algumas maes estao preparando-se, depois de completar 6 meses de amamentaçao exclusiva há uma pequena celebraçao, como uma formatura dos bebês que alcançaram esta marca. Em breve haverá uma festa dessa.

Amanha devo visitar outro serviço como este, outro ambulatório e acompanhar outro grupo de alunos. Entao tecerei algumas opinioes sobre esses serviços e comentarei um pouco sobre como é a inserçao da universidade nos serviços de atençao primaria. Falando nisso, quinta e sexta estarei em Caracas, devo participar de uma reuniao exatamente sobre isso. Caso nao escreva até amanha, será por falta de tempo para faze-lo antes de viajar.