Misiones Barrio Adentro III e IV, mais um passo em desenvolvimento

A Misión Barrio Adentro III tem como um de seus principais objetivos construir e/ou reestruturar hospitais de baixa e média complexidade. Integrando ao sistema mais leitos para internação, salas operatórias para procedimentos eletivos ou que demandem um centro cirúrgico não-ambulatorial. Enfim, toda a complementação que uma rede hospitalar pode trazer. A Misión Barrio Adentro IV está voltada para a criação de hospitais de altíssima complexidade, de referência nacional ou mesmo continental. Como o estágio estava voltado, prioritariamente para a atenção primária, não foi possível conhecer muito das experiências que estão acontecendo em torno dessas missões, entretanto, vale lembrar de dois casos.
Em Paraguaipoa, extremo noroeste venezuelano, tem a fronteira com a Colômbia a 20 minutos, tem entre seus moradores maioria absoluta de indígenas guajira ou descendentes destes. Ali existe um hospital baixa complexidade que foi transferido para a gestão do Barrio Adentro. Novos recursos entraram. Do que pude perceber as condições sanitárias eram bastante complicadas, desde a higiene até o material utilizado, a exposição de fiação, goteiras etc. Agora está sendo amplamente reformado e ampliado. O que antes era destinado a atender principalmente urgências e emergências e consultas de poucas especialidades (ginecologia, obstetrícia, pediatria) contará com um centro cirúrgico ambulatorial, áreas específicas para o atendimento das emergências pediátricas e obstétricas, centro obstétrico com adaptações para contemplar aspectos da cultura indígena, ampliação do serviço laboratorial e de anatomia patológica. Na ocasião da visita os atendimentos estavam todos sendo realizados em locais adaptados, tal a profundidade da reforma. Parece mesmo que do hospital original conservar-se-á apenas a fundação.
Táchira é um estado com incidência e mortalidade de câncer gástrico visivelmente mais elevadas do que no restante do país. Diante disso acaba de ser inaugurado o Hospital Oncológico, destinado exclusivamente à realização do tratamento dos mais diversos tipos de enfermidades oncológicas sendo, para isso, equipado com serviços de quimio e radioterapia e centro cirúrgico. Como ainda está na primeira fase de funcionamento conta com apenas 40 camas de hospitalização e 4 camas para terapia intensiva. Ainda se discute a proporção de leitos de internação e de terapia intensiva, programado ter 10% do total de leitos para os cuidados intensivos, mas diante das características do serviço, discute-se que chegue a 25% do total. A completa implantação das atividades, equipamentos e equipe de trabalho, espera-se que seja capaz de atender a população dos Estados Táchira, Barinas e Apure, além do norte da Colômbia.
Para ingressar neste serviço o paciente deve vir com o encaminhamento para tratamento (diagnóstico já realizado). Será atendido por uma equipe multidisciplinar que realizará uma classificação de risco baseada em condições clínicas e sociais. É realizado um seguimento estreito do paciente durante o seu tratamento, trabalhadores sociais dedicam-se a saber do paciente, investigar faltas e ajudar para que conclua a terapia proposta. Ainda estão pouco munidos de técnicas gerenciais para composição e articulação entre as equipes multidisciplinares com a gestão do caso. Será necessário avançar mais na discussão da gestão da clínica.

Outros serviços do Barrio Adentro

• Serviços de odontologia:
Uma publicação do Ministerio del Poder Popular para La Salud menciona a proporção de um consultório odontológico para cada quatro consultórios populares. (Coordinación Nacional de Barrio Adentro, 2008) Longe de representar qualquer verdade, conheci poucos destes serviços, parecendo-me que esta é uma meta ainda um pouco mais distante de ser alcançada.
Apresentam-se de forma bastante heterogênea de um estado para outro. Em San Juan de los Morros o serviço de odontologia está concentrado em um espaço no centro da cidade, contendo cinco cadeiras, onde trabalham profissionais cubanos e venezuelanos, mas que ainda carece de trabalhadores de nível médio e técnico (auxiliar de consultório dentário ou técnico de higiene dental). Já em Zulia encontrei o serviço descentralizado nos consultórios populares. Mesmo ali, não trabalham profissionais de nível médio e são realizadas poucas atividades coletivas, no máximo palestras episódicas em escolas ou em grupos. Parece-me que o paradigma da atenção e prevenção em saúde bucal ainda não foi muito abalado.

• Ópticas populares:
Os pacientes têm seus desvios de refração diagnosticados pelos oftalmologistas dos CDIs. Feito isso recebem a prescrição de um óculos, que levarão à óptica popular. Chegando lá o desvio de refração é testado novamente, caso seja necessário, em seguida realiza a escolha da armação e o óculos é montado na hora. O serviço é gratuito aos usuários e todo o material está incluído no convênio com Cuba sendo, portanto, trazido de lá. A distribuição desse serviço é municipal, regional ou estadual.

• Centros de Alta Tecnologia
O apoio diagnóstico demanda, muitas vezes, a realização de exames mais caros e mais complexos. O CAT é responsável por esse tipo de demanda realizando tomografia computadorizada (tomógrafos de 64 canais, com resultados digitalizados), ressonância magnética, ecocardiograma (inclusive com uso de transdutor transesofágico e a realização de testes mais específicos como teste de stress), endoscopia (alta e baixa, com simultâneo tratamento do que se apresentar, cauterizações, biópsias excisões de pólipos etc), densitometria óssea, mamografia, radiografia simples e exames laboratoriais considerados mais complexos como certas sorologias e dosagens hormonais, além daqueles que também são realizados nos CDIs.
Não existe nenhum tipo de discriminação de clientela, todos que acessam o serviço com a solicitação de exame são atendidos, sejam os oriundos dos sistemas públicos de saúde (Barrio Adentro, sistema tradicional ou outros serviços públicos), sejam da atenção privada ou sejam colombianos. Também não existe agendamento, o antedimento se dá no próprio dia, em compensação as pessoas costumam ter que chegar muito cedo, vindas de várias partes do estado. Existe uma triagem dos casos, procurando-se priorizar a realização dos exames nas pessoas com condições clínicas mais deterioradas, idosos, gestantes e moradores de regiões mais distantes. É realizado pelo pessoal da recepção, o que me parece um problema, já que não existe uma escuta clínica deste paciente ao chegar. O conselho diretor é composto pelos coordenadores de cada departamento em periodicidade de varia de um serviço para o outro. Quando são frequentes ocorrem pela manhã, em reuniões rápidas e objetivas para atualização de notícias, troca de informações e discussão de problemas a serem resolvidos no dia. Existe o costume de uma reunião parecida com a troca de plantão dos CDIs, todo fim de dia para avaliação e planejamento.
Em Táchira existe uma outra organização da agenda do CAT, acredito que pressionado pela alta demanda que a clientela nortecolombiana produz. As vagas são distribuídas semanalmente, primeiro entre as ASIC, as quais realizam reuniões semanais para discussão de caso e já realizam uma avaliação de risco para priorizar o agendamento. O agendamento é realizado entre os coordenadores, de forma que paciente precisará deslocar-se apenas para a realização do exame. São reservadas algumas vagas para emergências, vagas do dia e ainda assim restam vagas que são usadas pelos outros serviços públicos, serviços privados e colombianos.
Todo equipamento opera sempre a capacidade máxima, com consciência sobre os efeitos disso para a vida útil da aparelhagem. Por isso em cada CAT existe uma equipe de 5 engenheiros, treinados pelas fabricantes e que realizam treinamentos entre si. Essa equipe realiza uma programação de manutenção preventiva, único momento no qual o atendimento é suspenso por algumas horas.

• Clínicas Populares
São serviços que prestam atendimentos especializados. Como ainda não estão muito difundidos no país não havia nenhum nos locais de estágio.
Todos esses serviços, independente do nível de complexidade em que se encaixam, foram criados com a Misión Barrio II.

Áreas de Saúde Integral e Comunitária

Os Centros de Diagnóstico Integral são serviços que visam ao aumento da resolutividade dos consultórios populares além do suporte clínico e cirúrgico a urgências e emergências. Para isso contam com um pronto atendimento com uma sala de emergência, com tudo o necessário para atender às emergências mais comuns, de desfibriladores a medicações específicos como trombolíticos. Para dar retaguarda a esses atendimentos existem leitos de obervação e terapia intensiva, em quantidade variável de uma serviço para outro, mas que também contam plenamente com o necessário para o desenvolvimento do trabalho, diversas classes de antibióticos, drogas vasoativas, bombas de infusão, corpo clínico especializado. Sendo o atendimento 24 horas, os plantões são realizados por médicos do próprio serviço e por médicos dos consultórios populares, que alternam-se em plantões a cada 8 dias cada profissional.
Para apoio diagnóstico estão equipados com radiografias simples, ecografia (abdominal, obstétrica, transvaginal, transretal etc), gastroduodenoscopia, eletrocardiografia, exames de bioquímica sanguínea (perfis renal, hepático e lipídico), hematologia (hemograma), fezes e urina e, ocasionalmente sorológicos (HIV, hepatites, chagas, dengue etc, cuja disponibilidade varia muito de um serviço para outro). Em todos existe um serviço de oftalmologia clínica voltado, principalmente, para urgências e diagnósticos.
Alguns também têm uma equipe de cirurgia que atua em um centro cirúrgico ambulatorial, em geral não maior do que uma ou duas salas cirúrgicas. Nesses centros cirúgicos ambulatoriais realiza-se as mais diversas pequenas cirurgias, procedimentos em traumatologia, outras urgências cirúrgicas como apendicites, colecistites, obstrução intestinal, úlcera perfurada e cirurgias eletivas como hérnias de parede, colecistopatias, reprodutivas etc. Não me foi possível definir como estabelecem onde e quantos centros cirúrgicos são criados.
O atendimento é por demanda espontânea. Mesmo os encaminhamentos dos consultórios populares não são agendados, todo paciente que chega é atendido no mesmo dia. Exceção seja feita aos exames diangósticos que necessitam de algum tipo de preparo, então as orientações são dadas no primeiro dia e o exame realizado no dia seguinte. Para as cirurgias ambulatoriais as filas de espera costumam ser de uma semana, muitas vezes a cirurgia não é realizada com rapidez por motivos do paciente. Mesmo quando o serviço é mais demandado a espera não atinge 1 mês.
Não foi em todos os serviços visitados que foi possível destrinchar melhor como ele é gerenciado, de toda forma parece haver um conjunto de práticas semelhantes entre vários deles. A ferramenta mais empregada é a passagem de plantões nas quais ocorrem discussões de avaliação, seguimento e planejamento das questões do CDI. Às vezes essas discussões são feitas pelos chefes de setor, às vezes por todos os clínicos presentes naquele horário. Em geral a passagem de plantão da manhã é mais operativa, mais rápida, discute-se os problemas do dia anterior, reavaliando o que foi feito e dentre os problemas o que já foi solucionado e o que precisa ser providenciado para o dia vindouro, realizando também o planejamento para o dia. Na passagem de plantão da noite as ações do dia são avaliadas, determinando-se o que ainda é possível fazer de noite e os indicativos de ações para o dia seguinte. Dessa forma, segundo uma gestora, o dia fica inteiro para supervisão e acompanhamento das atividades. Existe também a composição de um conselho administrativo, composto pelos chefes dos setores que além de acompanhar as reuniões de passagem de plantão reúne-se a periodicidade variável para realização de avaliações e planejamentos mais gerais. Os indicadores utilizados são definidos em nível ministerial, com metas pactuadas nacionalmente, incluem dados como taxa de ocupação e taxa de permanência dos leitos, quantidade de exames realizados, quantidade de pacientes atendidos etc.
As Salas de Reabilitação Integral fazem par com os CDIs e tal qual estes não possuem agendamento de pacientes, os mesmos são atendidos a livre demanda, muitas vezes com uma carta do médico do consultório popular de sua região. São atendidos casos de reabilitação física, motora, neurológica, foniátrica, psicoeducacional e ocupacional. Ao chegar, o usuário passará por uma avaliação com uma médica fisiatra que após determinar do que se trata o caso terá a sua disposição diversas ferramentas terapêuticas: ginásio para mecano, cinesio e massoterapia, eletroterapia, magnetoterapia, laserterapia, termoterapia, ultrasonoterapia, hidroterapia, terapia ocupacional, podologia ludoterapia, psicopedagogia e a chamada “medicina natural e tradicional” (MNT) que incluem moxaterapia, acupuntura, eletropuntura, sangrias e ventosas. A exceção da MNT, cujas atividades não são integralmente encontradas em todos os serviços, as outras modalidades terapêuticas foram sempre encontradas funcionando, com pelo menos um técnico responsável por cada setor e equipamentos em ótimo estado de conservação. Os relatos dão conta de que a cada dia o fisiatra atende cerca de 20 pacientes, enquanto outros 100 estão em tratamento diariamente. Depois de encerrado o número de sessões previamente combinado com o paciente (colocado genericamente como 10 sessões), este passa novamente em consulta com o fisiatra para avaliar a alta ou a extensão do tratamento. Ocasionalmente os técnicos também adiantam esta “consulta de retorno”, caso notem excepcional melhora, má adesão ao tratamento proposto ou dificuldade em cumpri-lo.
Aos CDI e SRI juntam-se os Consultórios Populares para conformarem as Áreas de Saúde Integral e Comunitária. A proposta é que a coordenação da área seja realizada no CDI, propondo-se uma integração e intercâmbio de idéias, experiências, casos clínicos, estudos, vigilância em saúde da região e gestão destes serviços. O território adscrito varia de 50.000 até 100.000 pessoas, sendo mais freqüentes as áreas menores, de 50.000 a 75.000.
Em raros casos vi essa conformação realmente constituída como tal. No geral o que se apresentava era um CDI/SRI atendendo à área, com os médicos dos consultórios populares participando do rodízio de plantões do pronto atendimento, referenciando seus casos a esses serviços e tendo sua contra-referência. No estado Táchira ficou mais marcado o avanço na organização gerencial da ASIC, talvez pressionado pela alta demanda nos serviços, aos quais acodem um grande número de colombianos (o país vizinho tem uma saúde pública de acesso bastante restrito, conforme explicação das gerências locais), que em nenhum momento deixam de ser atendidos, sob a justificativa da solidariedade e do internacionalismo. As gerências dos CDIs estão mais próximas ao cotidiano dos consultórios. Aos sábados ocorre a chamada reunião de brigada, que congrega as equipes dos serviços da área, tanto médicos quanto pessoal de enfermagem. Sempre é feita uma avaliação da semana, do que ocorreu em cada lugar, a discussão dos problemas existentes, é realizado um planejamento para a semana seguinte buscando a solução das questões levantadas. A cada semana alguns profissionais ficam responsáveis pela apresentação de algum caso clínico interessante para ser discutido e estudo pelo restante do grupo. Nas avaliações utilizam-se de indicadores como os já mencionados acima, semanalmente é emitido um boletim com esses dados e mensalmente um consolidado também é divulgado. Aproximadamente a cada semestre ocorre uma discussão sobre os dados epidemiológicos da área, levantados das salas situacionais dos consultórios.

Consultórios populares, a gestão

Existe um padrão para organização do trabalho em cada consultório que só não é seguida em casos excepcionais. A jornada de trabalho é das 7 ou 8 horas até às 16 ou 17 horas. A manhã é dedicada para atividades internas (ainda que às vezes existam grupos de atividades físicas na primeira hora de trabalho), o médico realiza as consultas do dia, todos que chegam ao consultório são atendidos, sem qualquer tipo distinção. As consultas não são agendadas, ainda que os retornos de certos grupos de pacientes sejam bem programados isso é combinado entre médico e paciente, não existe agenda. Isso não era um problema, em quase todos os lugares era muito factível atender a todos que acessam ao serviço pela manhã. Complicava-se apenas nos lugares onde a população que se referenciava ao consultório era muito grande (por falta de médicos na área ou em regiões fronteiriças com a Colômbia), nestes casos a atividade vespertina costuma ser comprometida. Enquanto o médico atende o defensor de saúde aplica medicação injetável, inalação, reorienta algum paciente que tenha permanecido com dúvidas e recebe os pacientes que estão chegando, com uma avaliação de gravidade superficial e empírica.
Os prontuários dos pacientes são separados por condições de saúde. Existe uma pasta para cada patologia crônica, se o paciente é afetado por mais de uma seu prontuário é colocado em pasta para “casos especiais”. Os prontuários das crianças são separados por faixa etária, assim como os idosos saudáveis e as gestantes têm pastas específicas. Caso não existam patologias crônicas ou outras condições de risco atribuíveis as fichas são arquivadas por família. É notado muito esmero em toda a organização e arquivamento das histórias clínicas. E apesar de parecer uma organização pouco prática e não centrada na família, os médicos dão pouca importância para isso pois sabem pontuar, de memória, cada um dos casos, atribuindo essa facilidade a uma quantidade de famílias adscritas limitada. Também sempre sabiam dizer, sem hesitação, quantos hipertensos, diabéticos, asmáticos e gestantes atendia em sua área.
O período da tarde é dedicado às visitas domiciliares. Em geral realizadas a pé (nas áreas pequenas) pelo médico, defensor de saúde, às vezes alguém do comitê de saúde e com os alunos que estivessem estagiando no consultório. As visitas são realizadas a pacientes que tenham qualquer tipo de dificuldade de ir ao consultório e pacientes cuja necessidade é informada pelo comitê de saúde. Além disso, a médio prazo, o objetivo é visitar todas as residências da área adscrita. A cada visita a família é avaliada e classificada quanto aos seus riscos e vulnerabilidades biológicos, sociais e econômicos. A essa atividade chamam de dispensarização.
De 8 em 8 dias o médico é deslocado do consultório para um plantão de 12 horas no Pronto Atendimento de referência da região, nos Centros de Diagnóstico Integral (CDI). No dia do plantão a atividade vespertina do consultório é suspensa, dando lugar a preparação para o plantão. No dia seguinte ao plantão noturno, eles têm direito à uma folga pós-plantão, apesar da mesma nem sempre ser cumprida e muitos dos médicos continuarem trabalhando no dia seguinte.
Outra atividade freqüente, que costuma ocorrer no início das manhãs ou no final das tardes, são os grupos. Os mais variados possíveis, são grupos de idosos, de caminhada, de dança, de educação em saúde para crianças, de hidroterapia, de hipertensos, diabéticos, de geração de renda. São conduzidos pelos médicos, educadores físicos ou por pessoal treinado na comunidade. A maioria conta com boa adesão. São direcionados à educação em saúde e ao controle de enfermedades crônicas, mas também ao aumento na qualidade de vida dos pacientes e da própria equipe de saúde.
Os relatos são emocionantes. Os relatos do envolvimento e do entrosamento dessas equipes com suas comunidades. Certa companheira, de um comitê de saúde, começou a frequentar um grupo de atividades físicas como uma forma de enfrentar a dor do assassinato do irmão. Em pouco tempo já estava tão envolvida com toda aquela atividade e mostrando tanto gosto, que foi convidada a participar de um treinamento com o educador físico cubano. Agora, quatro anos depois, coordena grupos todas às tardes e todas as manhãs. Sua terapia reverteu-se em dedicação à comunidade, em seu próprio trabalho, pelo qual se diz apaixonada. A médica já tinha sua especialidade, até gostava, mas resolveu experimentar essa experiência para a qual os médicos estavam sendo chamados a contribuir. Cursou a residência de Medicina General y Integral e começou a trabalhar em um consultório afastado do centro da cidade. Até então tinha problemas no desenvolvimento de relacionamentos, um tanto relacionado (como ela diz) à sua obesidade. No trabalho com a comunidade, no envolvimento mútuo, mútuas afeições se desenvolveram. No cumprimento de seu trabalho, uma auto-estima se desenvolveu. E surgiu a necessidade de participar dos grupos junto com seus queridos pacientes, era preciso estimula-los a sair de casa, a envolverem-se uns com os outros. Seus pacientes desenvolveram autonomia, aprenderam a sair de casa, todos fizeram boas amizades. A médica os trata com imenso carinho, dentro e fora do consultório e, trabalhando nos grupos conseguiu ela mesma, perder mais de 15 kg.
Muitos trabalhadores venezuelanos, de todas as categorias, dizem estar atendendo a um chamado do presidente. Essa são suas respostas quando se pergunta porquê ou como foram parar ali, naquele consultório. O chamado presidencial convoca à construção de um novo sistema público e nacional de saúde, à construção de uma nova realidade social, ao desenvolvimento de novas práticas sociais e políticas. Respondendo a ele pessoas apoiaram a chegada de médicos cubanos, comitês de saúde formaram-se em torno desses consultórios, médicos abdicaram de seus antigos trabalhos e formações (em Medicina Intensiva, Ginecologia, Cirurgia, Infectologia etc) e foram se arriscar em uma nova carreira. Os cooperantes cubanos falam da solidariedade e do internacionalismo socialista de seu país e que os leva a essas missões. Seus grandes estímulos estão no aprendizado de vida e profissional (patologias e condições de saúde que não existem em Cuba) e no reconhecimento moral que recebem ao retornar a seu país.
Em relação à estrutura física desses serviços, as condições são bastante heterogeneas país a fora. Muitos consultórios ainda são lugares adaptados de diversas formas, em salas de outras instituições ou em cômodos de casas das comunidades. Os poucos lugares que conheci nessas condições estavam em bom estado organizativo e sanitário, apesar disso, chegaram-me notícias de lugares que estavam em condições bastante ruins. Os consultórios que já haviam sido construídos contavam, no mínimo, com uma sala de atendimentos, uma de observação e curativos e outra de espera. Alguns tinham mais de uma sala de atendimento, outros tinham uma sala específica para vacinação. Os equipamentos eram os mínimos para se realizar os atendimentos, macas, lâmpadas para exame ginacológico, para aplicação de medicações injetáveis, inaladores elétricos, geladeiras para vacinas etc.
Com tudo isso pode se considerar que a Misión Barrio Adentro muda de forma importante, radical, uma política social. É sua plena democratização, a radicalização do acesso à saúde, a vontade política de tornar realidade um programa de saúde da família. Parece-me que essa força e velocidade da implantação distinguem o programa venezuelano de saúde da família do brasileiro. Em 5 anos já estão falando em 70 a 80% de cobertura, falamos dessa cobertura aqui depois de 15 anos da criação do programa.
A análise dos anuários de mortalidade do ministério da saúde mostram uma queda da mortalidade infantil, mas não evidenciam a mesma queda em outras patologias. Isso evidencia que a implantação da política avançou muito e atingiu certa efetividade, mas que talvez ainda falte avançar alguns pontos, talvez relacionado à integralidade do sistema.

Consultórios populares e a conformação das equipes

Foi na Rede de Atenção Primária em Saúde que as “Misiones Barrio Adentro” nasceram. Um nascimento turbulento. Com muitas resistências e oposições, mas também com a ajuda de alguns vizinhos e militantes que acreditavam no projeto. Apesar de tudo, a missão cubana logrou abrir o caminho para o novo sistema de saúde em Caracas, em 2003. Inicialmente foram 53 médicos especialistas em saúde da família, ali chamados de medicina geral integral, provindos de outras missões internacionalistas cubanas pelo mundo. Depois da primeira fase, piloto, a quantidade de médicos se expandiu, dobrando. Ao final de 2003 a missão já estava se estendendo pelo restante do país. Em 2008 atinge-se o número de 7878 especialistas, dos quais 871 venezuelanos, além de 1499 residentes da pós-graduação de medicina geral integral. (Coordinación Nacional de Barrio Adentro, 2008, pags 16-22).
Durante o estágio foi possível visitar consultórios populares nos estados Lara, Yaracuy, Guarico, Zulia e Sucre, em áreas rurais e urbanas, tanto nas regiões centrais quanto nas periferias mais pobres das cidades. Existe um funcionamento geral, seguido em todos os consultórios. As práticas e o que foi vivenciado em cada um dos serviços exibe algumas peculiaridades que auxiliam na reflexão sobre o sistema que ainda está em implantação, já que, apesar do grande avanço na cobertura da assistência em saúde à população, ainda há muito o que progredir, consultórios a construir, médicos a formar e a contratar, comunidades a mobilizar. Nos lugares onde já há médico mas ainda não foi construído as instalações do consultório, as atividades se dão em locais adaptados. São quartos cedidos por moradores, salas cedidas por outras instituições, adaptadas de forma que possam receber atividades de saúde, ao menos a consulta médica.
Cada equipe será responsável pela atenção à saúde de 1250 a 1500 pessoas, ou 250 a 300 famílias, sendo composta pelo médico, defensor de saúde e comitê de saúde. Esse arranjo tem largas variações regionais. Obviamente nem em todos os lugares já se conseguiu essa proporção de equipe por habitante. Leve-se em consideração o amplo aumento da cobertura e da quantidade de médicos trabalhando com atenção básica, em alguns raros lugares ainda se observa proporções como 3000, 5000 ou até mesmo 10000 pessoas por equipe. Para isso ressaltaram-se dois motivos principais, primeiro o tempo e os recursos necessários para que esta proporção de equipe seja atingida, em alguns lugares a velocidade de implantação chegou a 50 consultórios em um ano, ainda assim não deu conta de atingir as metas e muitas obras ainda estão por serem executadas. O segundo motivo é a falta de interesse médico em ir trabalhar em algumas regiões sejam rurais, mais pobres, afastadas ou fronteiriças a outros países. Conversando com alguns médicos eles apontam fatores como distância, segurança e condições de trabalho como desestimulantes, além do fator salário (que é de pouco mais do que 2 salários mínimos). Algumas tentativas para lidar com esse problema já têm sido tomadas, uma delas é a formação específica para atenção primária em saúde, assunto que terá tópico exclusivo mais a frente. Outra medida, já um pouco mais antiga, é o chamado “artigo 8” ou “rural”. Trata-se de uma lei que obriga todos os recém-formados a trabalhar um ano em locais pré-estabelecidos pelos governos estaduais e ministério da saúde. Com aqueles com quem conversei este ano é tratado como um momento de aprendizado, por isso será mais abordado no tópico sobre ensino.
A equipes também têm variado em composição e qualificação técnica. A composição mínima é a de um médico, um defensor de saúde e o apoio do comitê de saúde. Os médicos na maior parte são cubanos, já existem vários egressos de residência médica em “Medicina General y Integral”, os residentes em curso também compõe várias equipes, além dos alunos de graduação em “Medicina Integral y Comunitária”, que já passam os 20.000 e devem ter a primeira turma se formando em 2011 (Coordinación Nacional de Barrio Adentro, 2008, pags 25-31). Esses dois cursos, criados com o Barrio Adentro, totalmente focados na formação para o sistema público de saúde, serão mais discutidos no tópico ensino. Nos consultórios já construídos onde trabalham “cooperantes” cubanos foi construída sua moradia em cima ou nos fundos do consultório. Se o médico é venezuelano prefere-se que more dentro ou nas cercanias da área em que trabalha.
Os defensores de saúde também são, preferencialmente, moradores da região adscrita pelo consultório. Existe uma grande heterogeneidade na qualificação destes trabalhadores. A maior parte é composta por auxiliares de enfermagem, entretanto, em alguns lugares esses profissionais já estão trabalhando mas ainda são estudantes para auxiliar de enfermagem, contando apenas com a supervisão do médico do consultório. Em outros lugares são auxiliares de enfermagem cursando o nível superior da carreira, ou são enfermeiros de nível superior já formados. Por fim, encontrei um consultório que a defensora de saúde não havia frequentado qualquer tipo de curso, tendo sido apenas treinada pelo médico. O vínculo empregatício também é diverso, ainda que na maior parte dos lugares sejam profissionais contratados pela Fundação Barrio Adentro (FBA), em muitos outros são profissionais que trabalham de forma voluntária, o que é fantástico também, essa apropriação do espaço pela comunidade, mas que não deixa de preocupar no caso da necessidade de responsabilização frente a adversidades. O vínculo também pode estar com instituições diversas: FBA, Ministério del Poder Popular para la Salud (MPPS), outros ministérios, governos estaduais e governos municipais.
Os comitês de saúde são entidades da comunidade destinadas ao controle social do que é realizado nos consultórios populares e outros serviços de saúde da região. Além das atividades estritamente relacionadas ao controle de recursos e ações, também devem apoiar as ações comunitárias e de educação em saúde a serem desenvolvidas na sua área. Semestralmente ou anualmente a equipe de saúde deve apresentar e discutir com os membros do comitê de saúde os indicadores de saúde daquela comunidade. Este tipo de atividade será melhor detalhado no momento em que discutirmos o tema controle social.
Fora desta equipe mínima em vários consultórios encontram-se outros profissionais trabalhando: promotores de saúde, enfermeiros de nível superior, vacinadores, educadores físicos, faxineiras, odontólogos. Estas categorias profissionais não estão sempre presentes, e quando estão, mantêm as memas heterogeneidades já apontadas acima. Os promotosres de saúde são pessoas da própria comunidade treinadas para auxiliar em trabalhos de educação em saúde, promoção e prevenção, são voluntários. Existem poucos enfermeiros de nível superior, muitas vezes são eles os vacinadores (outras vezes são auxiliares com treinamento expecífico), na maior parte das vezes são encontrados realizando trabalhos em rodízio entre vários pontos de consulta. Os educadores físicos às vezes são cooperantes cubanos que trabalham com atividades de grupo para diversas faixas etárias, ficam em um consultório até que consigam treinar ao médico ou a alguém da comunidade (que também atuará como voluntário) para coordenar esse tipo de atividade. Em poucos lugares havia alguém contratado para a realização da faxina, em geral essa é uma atividade que é esperada que seja feita pelos membros do comitê de saúde, com o apoio da equipe. Também somente em alguns consultórios existe espaço para o odontólogo, quase sempre somente naqueles consultórios construídos mais recenemente. O serviço de odontologia costuma ficar sediado centralizado, por cidade, em outro espaço.

Una analisis del uso del blog (en portugés y español)

Cheguei à Venezuela e encontrei um país extremamente polarizado. De um lado os partidários do presidente Chaves, socialista, defendendo um novo modelo político, econômico e social para o país. No pólo oposto a oposição, chamada de direita e de defensora de um modelo capitalista de produção e de vida. A troca de acusações é intensa. Assim quando a política do Barrio Adentro foi implantada, mais do que uma política de saúde foi encarada como uma política de governo, rapidamente se rotulava qualquer um que participasse desse projeto como “chavista”. Os primeiros a participarem disso foram as missões cubanas, que se tornaram alvo de todo tipo de acusação, fundamentadas ou não, pré e pós-conceito. Fato que os pequenos erros, ou que a diferença de conduta entre médicos cubanos e venezuelanos era motivo para grandes acusações contra o Barrio Adentro e as pessoas envolvidas com o mesmo. Aqui se desenha minha implicação durante o estágio. Estando eu, comprometido ideologicamente com a construção de um sistema de saúde público e de qualidade, meus relatos no blog não poderiam ser usados como arma para atacar a construção deste sistema, por mais que achasse pouco provável que a chamada “oposição” estivesse acompanhando os relatos.
Assim, o blog tornou-se uma ferramenta para rapidamente colocar em discussão observações durante o estágio, entretanto, os filtros continuavam a existir. Sempre foi necessário adequar a escrita ao regime político vigente, ao qual eu não estava interessado de perturbar mais do que o mínimo possível, sob risco de prejudicar algo que defenderia ou de prejudicar a viabilidade de meu próprio estágio. As críticas necessárias não deixaram de ser feitas, principalmente pessoalmente, mas no diário foram amenizadas.
As transcrições das anotações no papel, às vezes quase ilegíveis até mesmo para mim, para o computador foi um trabalho difícil. Cada texto deveria ser constantemente pesado, relido e analisado para que as críticas fossem feitas de forma adequada e para que as pessoas não fossem expostas pelos textos. A preocupação ética deveria ser constante. Além disso, havia limitações operacionais. Não houve um computador integralmente à minha disposição. O acesso a internet, ou mesmo às máquinas, só era possível em lojas, na maior parte do tempo. Ou seja, este trabalho dependia que em cada cidade fosse encontrada uma loja de acesso a internet, cujo acesso do local em que estivesse hospedado não fosse muito difícil ou perigoso e cujo custo não fosse muito alto. Assim, em algumas cidades pelas quais passei as inserções eram praticamente diárias, em outras mal passaram de um ou dois textos na semana inteira.
Creio que o idioma foi outra limitação. No primeiro mês de estágio o blog foi escrito exclusivamente em português, isso com certeza limitou a participação de companheiros venezuelanos na compreensão do que estava escrito. Mais de uma vez enfrentei pedidos para que escrevesse o blog em espanhol também, mas a segurança para fazê-lo veio apenas no final do estágio. Recebi emails e comentários por outras vias, mas pelo próprio blog poucas foram as inserções de comentários. Muitas vezes pontuais ou feitas por familiares em apoio a toda a experiência.


Llegué Venezuela y encontré un país extremadamente polarizado. De un lado los partidarios de presidente Chaves, socialistas, defendiendo a un nuevo modelo político, económico y social para el país. En lado contrario, esta la llamada oposición, dicha de derecha, defensora de un modelo capitalista de la producción y de la vida. El intercambio de la acusación es intenso. Así cuando la política del Barrio Adentro fue implantada, más que una política de la salud fue hecha frente como una política del gobierno, rápidamente era llamado de “chavista” cualquier un que participara de este proyecto. Primeros a participar de esto habían sido las misiones cubanos, ésa si fue convertida en el blanco de todo el tipo de acusación, basado o no. Hecho de que los errores pequeños, o que la diferencia del comportamiento entre los doctores cubanos y venezolanos era razón de grandes acusaciones contra el Barrio Adentro y la gente implicada con igual. Aquí mi implicación se dibuja durante el período de la pasantía. Siendo comprometido ideológico con la construcción de un sistema público de la salud y de la calidad, mis historias en blog no podrían ser utilizados como arma para atacar la construcción de este sistema, mismo siendo poco probable que la llamada “oposición” seguía las historias.
Así, el blog se convirtió en una herramienta rápida a colocar comentarios del cotidiano durante el período del entrenamiento, sin embargo, los filtros continúan existiendo. Era siempre necesario ajustar la escritura al interese político, a que me no interesaron disturbar más que el mínimo posible, bajo riesgo en dañar algo que defendería o dañaría la viabilidad de mi período apropiado de la pasantía. Las críticas eran hechas, principalmente personalmente, pero en el diario habían sido aclarados para arriba.
Las transcripciones de las notaciones en el papel, a los tiempos casi ilegibles aun cuando para mí, para la computadora eran un trabajo difícil. Cada texto tendría, constantemente, ser pesado, ser releído y ser analizado de modo que los críticos fueran hechos de forma adecuada y de modo que los textos no exhibiera a la gente. La preocupación ética tendría que ser constante. Por otra parte, tenía limitaciones operacionales. No tenía integralmente una computadora a mi disposición. El acceso el Internet, o igual a las máquinas, era solamente posibles en las tiendas, la parte más grande del tiempo. Es decir, este trabajo dependió, en cada ciudad, que fue encontrado un cyber, que acceso del lugar en donde fue contenido no era muy difícil o peligroso y que coste no era muy alto. Así, en algunas ciudades donde quedé las inserciones eran prácticamente diarias, mientras tanto en otras ciudades, los textos no pasaran de uno o dos en la semana entera.
Creo que la lengua era otra limitación. En el primer mes del período del entrenamiento el blog fue escrito exclusivamente en portugués, éste con certeza limitó la participación de amigos venezolanos en la comprensión de lo que fue escrito. Más que una época que hice frente pedido de modo que también escribiera el blog en español, solamente tuve la seguridad hacerle en el final del período de la pasantía. Recibí email y los comentarios para otras maneras, pero para el blog apropiado pocas habían sido las inserciones de comentarios. Muchas veces familiares incitan o hicieron cerca a favor de toda la experiencia.

Enfermo.
Estoy enfermo y con mucha dolor para conseguir escribir.

Aún vive

Esto texto tiene solamente la pretensión de dar noticias. Llegué de vuelta a Brasil. Fue una larguísima espera en aeropuerto. Las fiestas por aquí fueran muy buenas! Aproveché como pude. Ahora que estoy empezando a acostumbrarme nova mente con el horario. Aquí, en esa época del año, comienza a oscurecer solamente cerca de las 8 pm!

Ahorita estoy retomando todo el material recogido en los dos meses de estadía en Venezuela. Trabajando en un informe para mi facultad y para enviar de vuelta para todos los compañeros que tan amablemente recibirán me en toda Venezuela.

Cumaná e o regresso

Longo tempo de ausencia.
As coisas em Cumaná nao sairao exatamente como o planejado. Burocratismo, resistencias sem sentido e o baixo fluxo de pacientes devido às festas fez com que o trabalho se tornasse muito difícil, naquela que é a primeira cidade fundada por europeus no continente americano.
A perspectiva de ter que brigar para conseguir alguma coisa nao me fazia sentido. A saudade de casa está grande. O aperto com as dívidas também. Toda essa soma de fatores fez com que adiantasse meu regresso para o Brasil. Neste momento estou escrevendo do aeroporto, esperando o guiche da Varig abrir para mudar meu voo e despachar a bagagem...

Gostaria de já estar escrevendo algumas conclusoes, comentários, avaliaçoes etc, mas todos esses problemas dificultaram também minha concentraçao para escrever.

De toda forma o blog deve continuar ativo. Devo continuar colocando por aqui textos com minhas análises, reflexoes etc. Mas isso vai ser para depois que chegar no Brasil (amanha)

Nucleo de Desarrollo Endogeno Fabricio Ojeda

Los Núcleos de Desarrollo Endógeno empiezan a surgir hace 5 años, como una propuesta de dar nuevo uso para instalaciones cerradas o abandonadas. Ese Núcleo de Caracas es el primer, instalado donde dantes existía una planta de gasolina de PDVSA desactivada. Es llamado “endógeno” por proponerse a ser un punto de desarrollo de las comunidades cercanas, entonces de dentro para fuera. Actualmente está beneficiando una población de cerca de 1 millón de habitantes. El nombre Fabricio Ojeda homenajea un político y periodista que peleaba contra la privatización del petróleo. Fue preso y muerto en el cárcere en 1966.

Entre las actividades del Núcleo, están las culturales. Para niños y niñas existen talleres, presentaciones teatrales semanales y una escuela de formación cultural donde aprende a contar, bailar, tocar instrumentos etc. El club de abuelos hace distintas actividades, una muy afamada es el baile mensual, dicen que los mayores olvidan todos sus dolores y bailan como jóvenes. Para los adultos en general también existen presentaciones artísticas semanales.

El terreno donde están instalados es de PDVSA, además su brazo social es responsable por hacer las construcciones necesarias al núcleo. Así en breve debe empezar a funcionar una escuela de construcción social, donde las personas de las comunidades aprenderán como hacer sus propias casas.

Allí también están las instalaciones de diversas cooperativas. Para los diversos sectores de la construcción civil existen 56 cooperativas. Además, cooperativas textiles, de calzados, de alimentación, de turismo, mantenimiento etc. Atienden tanto el propio núcleo, cuanto clientes externos. Algunas ya están ganando autonomía y esperase que en breve funden sus empresas, abriendo espacio para la formación de nuevas cooperativas.La mayor parte de las cooperativas está en vacaciones.

Visito la cooperativa de calzados que continúa trabajando para atender todas las encomiendas. Son cerca de 70 trabajadores, que hacen una rotacional en los cargos de producción. Ellos organizan se en asambleas anuales para prestación de cuentas e elección de los cargos administrativos, además de reuniones mensuales cuando se hace necesario. La distribución de la renda es hecha por proyección anual y cancelada a cada trabajador en parcelas mensuales. Actualmente están produciendo calzados escolares y botas de seguridad.

Dentro del Núcleo también funciona una unidad del Mercal, que se destina a vender productos alimenticios subsidiados por el gobierno. Además también existe una tienda de PDVAL, segmento de la PDVSA que vende alimentos a precios tabulados, regulados por el gobierno.

Con la organización de la población y su reivindicación también instalase en el núcleo servicios de salud. Un consultorio popular de Barrio Adentro I y la Clínica Popular Gramoven, de Barrio Adentro II. Tengo dificultades en conseguir personas de la salud para presentarme con más detalles eses servicios. La clínica actúa como un CDI, tiene laboratorio para hematologia e bioquímica sanguínea básica, consultas de medicina general, pediatría, ginecología, obstetricia y odontología, ultrasonido, ECG y emergencia adulta y pediátrica. No tiene endoscopia ni camas de terapia intensiva. Atrás, está casi lista una nueva unidad de SRI.

Después del recogido, siento me en la plaza para escribir un poco do que me fue dicho. Un señor viene venderme café. Tiene pocos dientes en la boca, aún así parece que algunos de ellos no van tardar mucho a caer también. Primer cree que soy un profesor, comienza a hablar sobre como el pueblo es ingrato, no sabe agradecer ni la propia mamá. Cree que Chávez está promoviendo cambios buenos, pero la gente es bruta y no sabe agradecer. Después cree que soy periodista. Dime que debería marcar una audiencia con el presidente. En fin, ¿porque el presidente no iba querer dar algunas palabras a un periodista brasileño? Tardó un poquito, en verdad, para que percebes que no era venezolano, también poco le importaba o que yo hacía, solamente quería tener con quien hablar un rato. Así fue. Iba intentar vender su café para más alguien, volvía, hablaba más un poco e iba de nuevo. Hasta que pedió me disculpas por su (supuesta) grosería y fuese.

O que falam sobre o Brasil por aqui

Tentarei colocar em ordem decrescente o que escuto do Brasil aqui.

1 e 2 - Futebol e Samba. Sem dúvida sao os principais produtos de exportaçao do Brasil. Em todos os lugares perguntam ou comentam alguma coisa sobre isso. Alguns comentários chegam a ser mais extremados, dois exemplos: perguntaram se conhecia Ronaldinho e Kaká pessoalmente, ou a fantasia de um colega que as mulheres brasileiras se vestem todo o tempo (ou com frequencia) da mesma forma com que ele vê nos desfiles de Carnaval, ou seja, semi-nuas. Aliás os desfiles de Carnaval sao transmitidos em flashes ou integralmente por canais venezuelanos.

3 - Novelas. Parece que por aqui sao tao noveleiros quanto no Brasil. Vários canais estao transmitindo novelas brasileiras. Acho que, mudando de canal, já notei umas 4. Parece que caiu muito bem no gosto venezuelano, que inclusive elogia os atores brasileiros.

4 - Lula. A popularidade do presidente brasileiro parece ultrapassar os 80% de brasileiros. Até por aqui acreditam que ele é um ótimo presidente e que está promovendo grandes mudanças no país. Toda vez me vejo explicando que ele nao passa de um reformista, que nao está fazendo, de verdade, nenhuma mudança realmente estrural.

5 - Paulo Coelho. A popularidade do presidente rivaliza com a do escritor comercial. Impressiono-me com a quantidade de gente que já leu alguma coisa dele. Passando por uma livraria em um shopping em San Cristóbal deparo-me com uma estante exclusiva de livros dele. Inconforme gasto algum tempo procurando outro autor brasileiro por ali. Encontro um livro de Jorge Amado.

6 - Sapatos. Sim! Existem propagandas na televisao dos calçados brasileiros e parece que também cairam bem para o gosto local.

Acho que tinha mais coisas, mas agora nao estou conseguindo me lembrar.

Ya tenia escrito por casi una hora, cuando la computadora paró. No quería más funcionar. Perdí todo que tenia escrito y aún tuve que mudar de cyber. (¡Aquel que estuve era muy malo!) Ahora no tengo más paciencia, tan poco tiempo para escribir todo de nuevo. Voy escribir a mano, mientras espero mi autobús para Cumaná, próxima y ultima parada antes de volver a Brasil.

Abajo vista de la ventana del hotel en Caracas.

Salud de los trabajadores y trabajadoras

Como en la mayor parte del mundo en desarrollo los trabajadores son explotados hasta agotamiento total de sus saludes o mismo hasta la muerte. Venezuela no tuve experiencia distinta, aún ahora he tenido muchos problemas con ese asunto. Algunos dados apuntan para 1700 muertes previstas para 2008 (dados de la OIT traídas por Prof. Francisco González). Una situación realmente grave.
Para hacer frente a ese problema aquí en Venezuela hay el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (INPSASEL). Creado en la década de 80, arrancado en 2002, cuando ya hacía 24 años que el país no registraba ningún accidente ocupacional.
Una de las actividades de INPSASEL es hacer las inspecciones de los locales de trabajo, verificando desde documentaciones, cargos, condiciones de trabajo, higiene, ergonomía, uso e mantenimiento de los equipos, uso de equipos de protección individual etc. Hecha esa inspección debe ser enviada a empresa un informe donde deben constar las irregularidades e las medidas que deben ser tomadas. En el acto de la inspección, la empresa puede recibir una recomendación, un ordenamiento, sanciones o mismo puede tener sus puertas cerradas. Todo a depender de la gravedad de los des cumplimientos de normas.
La INPSASEL también tiene la tarea de investigar los accidentes de trabajo cuándo los mismos son denunciados. Además de tener servicios de asistencia multidisciplinaria para establecer el nexo causal de la enfermedad ocupacional. En cada Estado tiene una Dirección Regional que cuenta con medico de trabajo, psicólogo, terapeuta ocupacional, ingeniero de seguridad laboral, técnicos, abogados etc. En Caracas ese servicio asistencial, actualmente, está saturado, con citas para más de 1 año.
Quizá la mayor contribución de la organización de una estructura de apoyo y atención a salud laboral tenga sido la creación de los delegados o delegadas de prevención. Esa representación es garantida por la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(Lopcymat), de 2005. Aparece como un mecanismo de participación y control de los trabajadores en relación a los aspectos que afectan a la Seguridad y Salud en el Trabajo, estableciendo como mecanismo de participación y control social de estas condiciones, la elección mediante mecanismos democráticos, de delegados o delegadas de prevención, en todo centro de trabajo, establecimiento o unidad de explotación de las diferentes empresas o de instituciones públicas y privadas. Entre las atribuciones de estos delegados se encuentra, la representación colectiva de los trabajadores en el Comité de Seguridad y Salud Laboral además de la promoción de la salud y seguridad laboral y la vigilancia de las condiciones y medio ambiente de trabajo, para lo cual la Lopcymat, les otorga las facultades y garantías necesarias para el desempeño eficaz de estas atribuciones. (Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención, INPSASEL). Entre las atribuciones están: recibir denuncias de trabajadores y trabajadoras, trabajar con empleadores o empleadoras en los Comité de Seguridad y Salud Laboral y en la mejora de acciones preventiva e de promoción en salud y seguridad en el ambiente de trabajo. Les es garantido la inamovilidad, a través de la cual no pueden ser despedidos, trasladados o desmejorados de sus condiciones de trabajo, sin justa causa previa, hasta 3 meses después del término de sus funciones (son electos para 2 años). Ahora son cerca de 80000 delegados o delegadas en todo país, en cada empresa el número de delegados depende de cantidad de trabajadores, de puestos y ambientes de trabajo, de organización del trabajo, turnos y de la peligrosidad de los procesos de trabajo.
De lo poco que pude acompañar en eses dos meses, los delegados están logrando organizar los trabajadores para reivindicar sus derechos frente a los patrones y frente al gobierno. También tienen ejercido el control social sobre la INPSASEL.
En relación a la salud en general. Paréceme que INPSASEL tiene ejercido la vigilancia en salud de trabajadores. Creo que iba ser de mucho gano para la salud venezolana se ese instituto lograse trabajar en conjunto no solamente con el Ministerio del Trabajo, pero también con el Ministerio de la Salud para potencializar recursos. Así, conjugar en las acciones del ministerio de salud en vigilancia epidemiológica, ambiental y sanitaria la vigilancia en salud de trabajo y también en la dirección contraria, conjugar en las inspecciones de hechas por INPSASEL los componentes de vigilancia en salud en general, logrando así, una visión aún más integral de la salud de los trabajadores y trabajadoras, de los consumidores y de las comunidades que viven cercanas.

Caracas

Una metrópoli de 6 millones de habitantes, con todo que puede tener una ciudad con ese tamaño. De diversidad étnica, cultural, de atractivos pero también con los problemas que son comunes eso tipo de ciudad, como metro llenos y enormes colas en las avenidas y calles. La locomoción parece ser un problema común a todas grandes ciudades. Hace urgente que lógrese una solución para eso. No tuve mucha suerte con algunas reuniones hoy, entonces intenté conocer un poco de la ciudad (en la cual ya tiene dado unas vueltas ayer). Caminé mucho. Intenté conocer algunos museos históricos, pero estaban cerrados. Paré en el Museo de Bellas Artes. ¡Muy interesante! Además de ser un bueno museo no se paga para entrar. Había exposiciones de fotografías de la América Latina, de la historia de las artes de siglo XVI hasta XX, de cubismo y de arte egipcia. Las personas que habitan las cercanías del museo tienen otro estereotipo. Son hippies, roqueros y otros grupos sociales más.
Hoy fue la entrega de firmas para la enmienda constitucional. Quizá por eso los museos más en centro estaban cerrados. Había realmente mucha gente en las calles y avenidas. Un paisaje rojo surgía en cada esquina. Numerosos grupos con banderas e franelas rojas indo para el acto de entrega de las firmas, para apoyar el presidente Chávez.
Por la mañana estuve en el Núcleo de Desarrollo Endógeno Fabricio Ojeda. Como ese es otro largo asunto o dejaré para después. Aún tengo que intentar hablar con mi familia y adelantar otros trabajos.

De San Cristóbal a Caracas

Bueno, fue mucho buena la temporada en San Cristobal. Hice buenos amigos e quedé encantado con las montañas andinas. Repetidamente recomendaran me visitar el Estado Merida, dícese que ese año los picos están congelando y que es un sitio bellísimo. Va quedar para otra oportunidad.
La viajen hasta Caracas dura 14 horas. Fue por una empresa privada, muy confortable y dormí toda la noche, ¡ni sentí el viaje!
Llegando a Caracas mi nariz fue el primer a percibir. ¡Mi rinitis esta mala!
Ayer y hoy estuve acercándome de los trabajos hechos por la INPSASEL (Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales). Estoy con algunos documentos para revisar e estudiar y después, quizá mañana debo colocar un texto sobre salud ocupacional.
Ya empiezo a pensar en Brasil, en las cosas que deje por allá. Y también en el informe de esa pasantía. Pretendo trabajar con eso así que llegar e tener la primera versión en máximo de 15 días. Veamos cómo va ser. Por favor, se tienen contribuciones a enviar, criticas o correcciones no dejen de hacerlas.

O puro ar das montanhas

CAT (09/12)

O Centro de Alta Tecnologia de Táchira foi inaugurado há 2 anos. Hoje trabalha de segunda (lunes) a sabado, com uma produtividade que me parece impressionante. Por semana, se faz cerca de 20 videoendoscopias, 130 mamografias, 240 estudos de ressonancia magnética em 140 pacientes, 500 estudos de tomografia em 200 pacientes, 130 densitometrias, mais de 2000 exames laboratoriais sorológicos (aqui conhecidos como sistema ultramicro analítico - SUMA) e mais de 6000 estudos laboratoriais diversos. Realiza também ecocardiografia, podendo ser usado recursos como a eco transesofágica, em 3 dimensoes e a eco de stress, mas o aparelho esta em manutençao no momento. Resultados laudados sao liberados em até 48 horas. Estao sendo realizados estudos para a implantaçao de exames contrastados no próximo ano.

Conta com 26 trabalhadores cubanos e 9 venezuelanos, organizados em departamentos, cada qual com um coordenador. O conselho diretor é composto por esses coordenadores e se reune 3 vezes por semana pela manha, em reunioes rápidas e objetivas (nao mais que 15 minutos) para atualizaçao de notícias, troca de informaçoes e discussao de problemas a serem resolvidos no dia. Também se reunem todos os dias no fim da tarde para avaliaçao e planejamento (evaluación y planificación).

A distribuiçao de vagas é realizada primeiro para os serviçoes do Barrio Adentro. Como as ASIC têm reunioes semanais, semanalmente os coordenadores recorrem ao CAT para fazer o agendamento de seus pacientes, de forma que este só precisa ir a San Cristóbal no dia que vai realizar o exame. Fazem uma classificaçao de risco baseada em idade e no que é informado como resultado da reuniao da ASIC. De toda forma sempre sao reservadas algumas vagas para emergencias, vagas do dia. Ainda assim restam vagas que sao usadas pelos outros serviços públicos, serviços privados e colombianos (a saúde na Colômbia é privada e muito cara, fazendo que com muitas pessoas procurem formas de serem atendidas na Venezuela).

Sao relatadas ótimas interaçoes com os outros serviços públicos e boa aceitaçao pelos médicos que atuam em instituiçoes privadas. Ainda assim essa divisao Barrio Adentro e outros serviços públicos me incomoda conceitual e praticamente. Aqui parece-se avançar bastante na integraçao destes serviços, mas ainda deve-se caminhar para uma integraçao total, para um sistema único de saúde.

O CAT libera boletins semanais com os dados da sua produtividade e boletins mensais com pequenos artigos de revisao realizados pelos trabalhadores, discussao de algum caso interessante e alguma coisa sobre história da saúde e/ou da América Latina.

Viajando entre montanhas

A viagem para La Grita é marcada por muitas curvas bastante acentuadas e uma estrada estreita, mas uma paisagem simplesmente maravilhosa! Ainda mais prazerosa pelo aroma de eucaliptos que envadia o carro, ou pelo cheiro de mato molhado, ou pelos cultivos de flores, ou, por fim, pelas belas e simpáticas casas campesinas e coloniais e se espalham pela regiao.

A ASIC de La Grita ainda está um pouco carente de pessoal, tem sido sua principal dificuldade. Atualmente atende a duas cidades e alguns povoados, somando uma populaçao de cerca de 50.000 e que conta com apenas 5 médicos em 4 consultórios populares. A maior parte dos outros serviços do Barrio Adentro concentram-se no edifício do CDI/SRI, além das atividades comuns a esses serviços já descritas conta com um centro cirúrgica, com uma equipe de oftalmologia ampliada para atender à Misión Milagro e o serviço de optometria. A oficina (taller) da optica e a odontologia estao em outro edifício.

Na gestao também lançam mao de um conselho de direçao, que aqui reune-se com periodicidade na definida, mas no máximo mensal. Também utilizam-se das reunioes de entrega de plantao (guardía) ampliada, pela manha para avaliaçao do dia anterior e pela tarde resumindo os acontecimentos do dia, além da troca de informaçoes gerais, políticas ou de saúde.

Conta com 4 camas de terapia intesiva, 2 camas de hospitalizaçao, realiza cerca de 4 cirurgias eletivas por dia, além das cirurgias de urgencia. Dentre os procedimentos que realizam estao os oftalmológicos (catarata, pterígio, laser etc), calecistopatias, hérnias de parede, histerectomias, urgencias abdominais e traumatologia de complexidade secundária. Casos mais complexos sao encaminhados para o Hospital Central de San Cristóbal, casos obstétricos para o CDI de cidade vizinha (La Fría). O tempo de espera para a relizaçao de uma cirurgia, depois de sua indicaçao, nao passa de uma semana. Existe vigilancia sobre as complicaçoes cirúrgicas e anestésicas, mas em todo seu período de funcionamento nao foi registrado nenhum caso.

Se integra com o hospital local na troca de diversos serviços (como cremaçao de lixo - basura - biológico). A manutençao preventiva é realizada por técnicos de eletromedicina com plano pré-definido.

Para o próprio CDI a questao da falta de pessoal continua sendo um problema. De forma que mesmo quando o cirurgiao e a anestesista nao estao de plantao, como sao os únicos, devem estar todo o tempo acessíveis para resolver possíveis emergencias.

Informaçao interessante, quando os profissionais cubanos vem à Venezuela passam por uma rápida preparaçao onde discute-se um pouco das enfermedades que nao se têm mais em seu país: Doença de Chagas, Leishmaniose, acidentes com serpentes, emergencias relacionadas ao uso de drogas.

La Grita herda esse nome da tribo indígena que vivia na regiao de sua fundaçao. Nela está a igreja de Santo Cristo de La Grita, um santo muito reverenciado em Táchira. Diz-se que depois de um forte terremoto há maisde um século (?) um padre começou a esculpir uma imagem de Jesus Cristo em um pedra, mas foi incapaz de esculpir seu rosto. Por vários dias tentou, sem sucesso. Certo dia chegou ao local e a imagem do rosto estava esculpida. Diz-se também, que nessa mesma regiao, havia um limoeiro que, depois de muito tempo de epidemia de peste, curava as pessoas que nele entravam.

Na volta passamos por mais um povoado, Seboruco. Tomamos um caminho menos acidentado para voltar a San Critóbal, a autopista panamericana. Com belas paisagens mas sem tanto ares de montanha...

11/12

Passamos por outro CDI com centro cirúrgico em San Cristóbal. Fizemos uma passagem pelas diversas atividades realizadas. Um serviço um tanto estrangulado pela demanda. Suas taxas de ocupaçao estao sempre beirando os 100%! Tem um funcionamento semelhante ao visitado no dia anterior. Também comparte algumas atividades com um hospital que tem ao lado, como a parte de lavanderia, por exemplo. Anotei poucas coisas dessa visita, foi um tanto conturbada e com resistências ao início...

O fim da tarde e a noite marcaram mais. O amigo Jimi, que tém acompanhado-me em todas as atividades por aqui leva-me para conhecer os povoados de Capacho e Peribeca. Sao dois lugares turísticos, muito acessados nos fins de semana para festa, reunioes com os amigos, para curtir a natureza, para beber ou simplesmente para passear. O que se bebe muito por aqui sao as bebidas típicas, destilados descansados em ervas ou esquentados para rebater o frio da montanha (estes chamados de calentados).

Em Capacho (sao duas cidades conjugadas, Capacho Independencia e Capacho Libertador) existe uma regiao muito alta onde está um Cristo e um pequeno parque. Parece ter uma paisagem incrível, mas a neblina muito cerrada impede-me de vê-la! No centro do povoado existe uma praça um tanto movimentada, um sistema de som contribui ainda mais para torna-la um lugar muito agradável. A música nao cessa.

Na praça central de Peribeca existe a igreja de pedra. Uma igreja dedica a Nuestra Señora del Carmen, feita em pedra, com lustres em ferro e teto de madeira. Para uma igreja católica apresenta-se com uma arquitetura bastante distinta das que já conheci. Ao lado dela um corredor com casinhas geminadas muito graciosas onde se vende artesanato, comidas e bebidas típicas. Apenas a primeira estava aberta, onde pude experimentar um pouco dessas bebidas.

Hospital Oncológico (12/12)

Adoro quando as coisas tomam seu próprio ritmo! Estávamos dando uma volta por dentro do complexo hospitalar do Hospital Central de San Cristóbal, começou a chover, demos carona a uma trabalhadora que estava indo de um edifício para outro, do Hospital Central para o Hospital Oncológico. Rapidamente convidou-me a entrar para conhecer o hospital recém inaugurado, lá fui apresentado a uma médica sanitarista com quem pude trocar muitas idéias e conhecer um pouco mais da organizaçao do serviço e do sistema de saúde local.

É um hospital de complexidade terciária/quartenária destinado a realizaçao de tratamento dos mais diversos tipos de enfermedades oncológicas sendo, para isso, equipado com serviços de quimio e radioterapia e centro cirúrgico. Como ainda está na primeira fase de funcionamento conta com apenas 40 camas de hospitalizaçao e 4 camas para terapia intesiva. Se pretende atender a populaçao dos Estados Táchira, Barinas e Apure, além do norte da Colômbia.

Para ingressar no serviço o paciente deve vir com o encaminhamento para tratamento (diagnóstico já realizado). Será atendido por uma equipe multidisciplinar que realizará uma classificaçao de risco baseada em condiçoes clínicas e sociais. É realizado um seguimento estreito do paciente durante o seu tratamento, trabalhadores sociais dedicam-se a saber do paciente, investigar faltas e ajudar para que o conclua.

Foi muito prazeroso este intercambio. Discutimos formas de realizaçao de classificaçao de risco, gerencia de caso, metodologias para acompanhamento do caso... Muito bom!

No fim da tarde, passeio pela Reserva Ecológica Chorro del Índio. Nele um mirado fantástico, donde pode-se ver toda San Cristóbal, é o Lomas del Viento. Chorro é cachoeira. O Chorro del Índio é uma bela cachoeira cujas águas caem e escorrem entre pedras marrons. Recebeu este nome porque tradicionalmente escuta-se de pessoas que viram um índio no alto da queda de água. É impossível para a máquina fotográfica captar a amplitude das paisagens! Impossível! Coisa para ficar registrada na memória mesmo! Adornando as encostas do parque várias flores, orquídeas brancas e amarelas crescendo em seu habitat natural...

Dívida

Em dívida com o Blog... muito pouco tempo para internet. Muita coisa para escrever. Lan houses (cyber) que fecham cedo (cerran temprano)...
Espero que este fim de semana consiga escrever e colocar fotos.

De Maracaibo a San Critóbal

O Lago

Por fim minha viagem a San Critóbal foim adiada. Nao foi ruim. Pude curtir um fim de semana de exercícios e reflexao em Maracaibo. É uma cidade bela, mas o parque do lago se destaca. Para lá fui sábado e domingo pela manha. É um espaço onde as famílias festejam o aniversário de seus filhos, praticam os mais diversos esportes (futebol, baseball, tenis, basquete, ciclismo, caminhada etc) ou apenas passeam, como eu! Sentado à beira do lago pude contemplar o forte sol maracucho refletido em milhoes de fragmentos nas marolas. Ao meu lado se pousavam, brincavam e se enamoravam diversas espécies de aves, tinha aqueles brancos com asas pretas, azuis, preto com peito branco e raias brancas e um pequenino, vermelho de asas negras. Dois peixes pulam alto (ou seria um, duas vezes?). Algumas embarcaçoes passam, desde pequenos barcos de pesca que suportam nao mais que o motor e dois pescadores, até grandes navios petroleiros.
Para quem for a Maracaibo, recomendo dispender pelo menos uma manha de caminhadas e contemplaçoes.

A viagem e o problema do transito

O caminho para San Cristóbal foi um tanto chato! Nao havia mais onibus, viajei de uma forma muito comum por aqui, carro. Os carros param dentro dos terminais rodoviarios e partem para os mais diversos destinados quando lotados, ou super lotados (o que foi o caso). Pior que isso é que ocorre uma verdadeira exploraçao da populaçao, nesta viagem o motorista (chofer) tirou cerca de BsF 400.00, gastou aproximadamente meio tanque de combustível, com o qual nao vai gastar, de forma alguma, mais do que BsF 3.00 para reabastece-lo completamente.
Aliás, trafego é um problema sério por aqui. A maioria dos onibus sao pequenos, sao chamados busetas, além de velhos. Assim que a maior parte das pessoas acaba acudindo para picapes e carros de passeio. Surge outro problema, tem uma enorme variedade de carros, dos mais novos aos realmente muito antigos! Velhos mesmo, até enferrujados. Pode apenas parecer uma questao leviana, mas tem se tornado um grave problema de saúde para a Venezuela. Enquanto vemos a mortalidade infantil cair bruscamente com a implantaçao do Barrio Adentro, por exemplo, a curva de morbimortalidade por acidentes é ascendente e muito inclinada! Automóveis velhos quebram no meio das estradas (dañanse en las carreteras) e provocam acidentes, vertem óleo (ponen aceite) e transformam o solo em algo bastante escorregadio, particularmente quando chove. Como para esses transportes pagos muitos excedem a capacidade os acidentes se tornam ainda mais mortais. Além disso, as pessoas dirigem com bastante imprudencia e com pouco respeito às leis de transito.
Como o caminho Maracaibo-San Cristóbal é paralelo e próximo à fronteira com a Colômbia existem muitos postos militares onde se deve parar brevemente para que seja feita uma passada de olhos em quem está no carro. Por duas vezes tivemos que realmente parar para que eu mostrasse o passaporte. Tá certo, tudo bem (apesar de ter me irritado com o tom de "o que de errado você está fazendo aqui?"), tem mesmo que fazer isso, o problema é que nenhuma vez questionaram o excesso de gente no carro (3 na frente, 2 adultos e 3 crianças atrás), tao pouco olharam o visto do passaporte (apesar de terem ficado muito tempo lendo a folha de identificaçao).
Bom, se tinha que dizer algum coisa de ruim que identifiquei por aqui, é isso. Fato é que isso é um problema de saúde pública, nao querendo segmentar, mas importante ressaltar, e de saúde ambiental.
Depois de cerca de 7 horas cheguei ao destino.

San Cristóbal (08 e 09/12)

Capital do Estado Táchira está incrustada nos Andes, entre altas e belas montanhas, estando a cerca de 850m de altitude em relaçao ao nivel do mar (mas em alguns pontos chegando a 1450m, segundo o amigo Wikipedia). Foi fundada em 1561, ficando muito tempo sob influencia forte da Colombia, até que se construissem melhores estradas que a ligassem com o resto do país. Disse-se que daqui também partiram importantes tropas para a Guerra de Independencia.

O Estado Táchira atualmente conta com 121 consultórios populares (com mais 20 programados para o próximo ano), 25 CDI, 25 SRI e 1 CAT.
Nas primeiras conversas fica evidente que este Estado conseguiu avançar em algumas questoes cruciais. Primeiro que estao claramente organizadas as ASIC (Área de Saúde Integral e Comunitária que tem o CDI como centro coordenador), segundo que parece haver um trabalho mais harmonico com as estruturas da parte tradicional de saúde pública venezuelana, conseguindo, inclusive, trabalhar juntos em muitos aspectos. A aceitaçao do Barrio Adentro e da missao médica cubana é bem alta, hoje em dia inclusive entre os setores privados.

Passo em um CDI para conhecer um pouco de seu funcionamento. O afluxo de pacientes é grande, contando com 5 leitos de hospitalizaçao e 3 de terapia intensiva registra taxas de ocupaçao superiores a 80%. Na gestao interna usa das reunioes do coletivo gerencial na passagem de plantao (guardia), de manha relatando o que ocorreu no dia anterior e de tarde avaliando o que ocorreu no próprio dia para tomar medidas para que no dia seguinte nao se repita.
Exerce a coordençao da sua área, junto com as equipes dos consultórios populares bastante ativamente. Todos os sábados à tarde ocorre a chamada reuniao de brigada, que reune médicos e enfermeiros do CDI, SRI e consultórios populares para avaliar a semana, planejar a semana seguinte, discutir problemas e soluçoes e discutir casos clínicos interessantes.
Para essas auto-avaliaçoes todas usam indicadores de processo e de resultado internos pré-estabelecidos, com intervalo maior discutem os indicadores de saúde da populaçao adscrita. Os resultados desses indicadores sao divulgados em boletins semanais e mensais. Como referência tem as metas dos indicadores também pré-estabelecidas (nacionalmente com variaçoes regionais).

Dentre os instrumentos gerencias de que a coordenaçao estadual lança mao estao a reuniao mensal com os voceros dos trabalhadores de cada ASIC e a avaliaçao entre equipes. Considerei essa avaliaçao algo extremamente interessante. Em cada CDI é destacado um grupo avaliador composto por médico e enfermeira experientes no serviço, estes irao a outro CDI realizar uma avaliaçao de varios os aspectos das atividades desenvolvidas. Existe um roteiro a ser seguido e uma pontuaçao para cada critério. Ao final os avaliadores devem retornar à equipe avaliada um informe com as conclusoes de sua avaliaçao e sugestoes para melhoria dos pontos que consideraram ruins. As notas sao divulgadas com alguma periodicidade nos boletins, parabenizando aqueles que obtiveram a melhor pontuaçao e estimulando aqueles que tiveram as piores pontuaçoes a continuar avançando. Conversando com um médico que realiza esse tipo de atividade, ele ressalta o quanto isso tem sido importante para melhoria da qualidade da assistencia prestada e como ele mesmo trouxe várias idéias do que estavam fazendo em outros CDIs para o seu próprio local de trabalho. Interessantíssimo. Atençao a esta idéia.

Ainda tenho a experiência de visita ao CAT daqui para contar, mas isso vai ficar para outro momento, já escrevi demais por agora e a conta da lan house tá ficando extravagante!

Gostaria de colocar fotos, mas acabo de descobrir que a porta USB deste computador faz-se de impossível acesso!!

Al Norte de Maracaibo

Mara (03/12)

O caminho para Mara é circundado por planícies alagadas e manguezais. Anteriormente a vegetaçao era mais extensa e mais exuberante, mas o avanço do homem e a construçao de estradas interrompendo os cursos de água secou lagos e destruiu a vegetaçao local, estes terrenos foram rapidamente ocupados por habitaçoes e comércio.

Vamos para a zona rural de Mara. A populaçao de assenta de forma bastante dispersa tornando tudo muito distante, sempre leva-se horas de caminhadas para uma escola ou para um consultório. A estrada nao está nas melhores condiçoes, mas permite a circulaçao de automóveis. Um sério problema é a falta de água. Nao há água potável na regiao, toda a água que é usada deve ser trazida por caminhoes e armazenadas em cisternas. Assim, as diarréias estao entre as primeiras causas de morbidade da populaçao. O acesso a água está melhorando pouco a pouco, a medida que o governo vai construindo tubulaçoes para a distribuiçao de água, sao muitos quilometros de tubos já que a água deve ser trazida do reservatório de Maracaibo.

Visitamos algumas escolas dessa regiao.Muitas ainda nao estao em boas condiçoes, mas em todas existem obras avançadas de construçao de novos edifícios. Apesar da populaçao ser quase 100% Wayuü nao existe nenhuma política bem consolidada para o trabalho com a cultura tradicional deste povo. Havia uma professora de cultura e idioma wayuü em duas escolas, em uma estava recém contratada, mas na outra já está atuando há alguns meses. Nesta já existem trabalhos sobre a cultura, o artesanato, a história e o idioma indígena, em uma parede é possível ver três painéis pintados contando um pouco da atividade deste povo (nao sei porque fiz foto de apenas 1! Está no texto anterior)

Fazemos rápidas visitas a alguns consultórios populares. Em um deles encontro um consultório maior, melhor estruturado, com salas para consulta, observaçao e curativo/parto. O médico é um wayuü, versado nos dois idiomas e que atende os ancioes em seu idioma nascimento. Na regiao existem outros médicos que, como este, foram formados pela ELAM e constituem o chamado Batalhao 51. Existem médicos venezuelanos, hondurenhos, guatemaltecas e de outros países caribenhos. Escuto muitos relatos sobre como a chegada desses médicos foi boa para aquela populaçao, historicamente desassistida. Além disso relatam que esses médicos têm sido interessantes por terem sido formados com outro tipo de consciência social, conseguindo lidar e se aproximar melhor dos seus pacientes.

Por ali também existe um ambulatório rural da antiga estrutura do Ministério da Saúde. Nele estao dois médicos, um pela manha e outro pela tarde, além de serviços de odontologia e vacinaçao. Algumas atividades comunitárias sao desenvolvidas com escolas e visitas domiciliares ocasionalmente. Para essas atividades fora do consultório reservam um dia por semana. Impressiono-me com a total ausencia de comunicaçao entre os consultórios populares e este ambulatório. Nao existe nenhum tipo de açao conjunta. Isso é extremamente despotencializante.

Por fim, voltamos a Maracaibo.

Páez (04/12)

Esta cidade fica ainda depois de Mara. Depois de passarmos por aqueles manguezais, atravessamos o Rio Limao e nos aproximamos bastante da fronteira com a Colômbia e do Golfo da Venezuela. De tal forma que de um lado de nosso caminho temos larga extensao de terrenos alagados por água marítima. Neste lugar, quando chega a época mais seca do ano (por volta de Março) as águas se retraem e deixam grandes camadas de sal marinho que ajuda no sustento da cidade ao ser vendido para as refinarias. Se vamos no sentido contrário a estes alagados marinhos, menos de 1 quilometro, encontramos novamente água doce em lagos. Avançamos pouco para o interior, as chuvas alagaram as estradas e invadiram as casas.

Seguindo por uma estrada às margens dos alagados marinhos chegamos até Paraguaipoa a cerca de 30 minutos da fronteira. Neste local visitamos um hospital tipo II incorporado ao Barrio Adentro que está totalmente em reforma, remodelaçao e ampliaçao. Passo um bom tempo conversando com algumas gerencias locais que me detalham quais sao e qual a relaçao entre os serviços de saúde de Páez. Pela primeira vez vejo um trabalho conjunto entre Barrio Adentro e estrutura tradicional. Os novos consultórios populares foram colocados nos lugares onde nao tinham ambulatorios rurais, alguns de responsabilidade do governo estadual e outros do municipal. As açoes sao complementares, com o Barrio Adentro auxiliando com pessoal para a realizaçao de vacinas e médicos no lugares onde nao se consegue contratar. A maior parte dos médicos venezuelanos que trabalham nesta regiao estao cumprindo com o chamado "artigo 8". Este artigo obriga que todos os recém formados, antes de ingressar em uma residencia médica para especializaçao, devem trabalhar em locais sem assistência médica por 1 ano. Assim o corpo clínico da cidade é bastante rotativo, com exceçao daqueles profissionais alocados pela Misión.

Converso com uma médica venezuelana que está nesta condiçao, relata como este período foi importante para dar-se conta que existe uma outra realidade bastante distinta da de Maracaibo, profissionalmente contribuiu-lhe em superar um modelo de saúde puramente curativo, valorizando mais as atividades de prevençao e promoçao de saúde, além de ter aprendido a lidar com outros povos, outras culturas, outras classes sociais. O problema é o baixo salário, cerca de $900,00 dólares.

O novo projeto do hospital prevê mais consultas de especialidades, ampliaçao do laboratório, serviço de anatamopatologia, cirurgia ambulatorial e serviços específicos de emergencia adulta, pediátrica e obstétrica. O interessante é que o projeto prevê a existência de chinchoros nas observaçoes e internaçoes. Haverá um desenvolvimento e trabalhos com a medicina tradicional wayuü. Na emergência obstétrica haverá espaço específico para as comadronas, é uma tentativa de reduzir os partos domiciliares, aumentar a atençao médica à gestante e ao recém-nascido e assim reduzir a mortalidade maternoinfantil. Muita gente do povo wayuü nao permite que médicos assistam às parturientes.

Nao conseguimos chegar a um ponto turístico que queriam me mostrar (La Laguna), a partir de determinado ponto o alagamento ainda estava muito fundo. Mas algumas fotos interessantes estao aí, como o canoeiro que vai tirando sua canoa do rio para a estrada alagada. Em outra foto, o branco que se às margens da água é sal (paulistas, nem sempre branco na água é poluiçao! rs). Abaixo uma foto do Rio Limao.

E aqui vai se encerrando minha estadia em Zulia. Logo estarei indo para outro Estado. Ah! Dei-me conta que esqueci de contar de alguns passeios noturnos. Na terça (martes) fui com amigos conhecidos na internet passear um pouco pela cidade, conhecer as luzes natalinas (navideñas), abundantes e belas por aqui, depois conhecer o parque às margens do Lago Maracaibo, onde está montado um presépio em uma balsa no lago. Depois a boa cervejinha. No dia seguinte fui convidado a jantar com a companheira que me recebe por aqui. Gracias!

Segundo o amigo Google Earth, até agora andei mais de 2300 km. Isso traçando caminho retos, sem considerar que muitas das estradas que peguei é através de morros e, portanto, com muitas curvas. E vamos seguindo.

Wayuü (Guajiro)

Dos Wayuü podemos falar algumas coisas interessantes. Um pouco já escrevi acima. Existem três versoes para o surgimento da etnia, do povo wayuü. Contaram-me um pouco por altos, dizendo que todas as três sao aceitas. Uma delas diz que uma mulher origina este povo, mas que esta nao podia ter filhos, tinha dentes da vagina. Certo dia estes dentes foram arrancados e entao nasceu um casal de filhos. Geraçoes mais tardes seu Deus enviou uma pedra onde estava escrito como o povo deveria dividir-se, em clas, sendo cada um representado por um símbolo e tendo um animal por totem.

Essa etnia é matriarcal. A linhagem da família é transmitida pelas filhas mulheres, assim ao nascimento de uma mulher uma grande festa é feita. Também festejam o nascimento de um menino, mas nao tao intensamente. Caso uma mulher tenha um casal de filhos reconhece-se os auguros de boa sorte da família.

Para eles o chinchoro, uma rede de dormir, é um artigo sagrado e cumpre várias finalidades. Convidam as visitas importantes a descansar, dormem, é onde os homens descansam quando voltam do trabalho, onde se colocam os mortos.

Quando a mulher menstrua é isolada como uma preparaçao para a vida adulta. Sua mae da-le alguma papa uma vez ao dia e essa é toda a sua alimentaçao durante o período de isolamento. Ficam em um quarto escuro, sobre o chinchoro e assim devem ficar livres de qualquer contato, seja com outras pessoas, seja com a terra.

Ainda hoje muitos cultivam o uso de sua medicina tradicional e negam-se a partos em hospitais. Os partos devem ser feitos por mulheres, as comadronas.

As fotos sao de uma pintura na parede de uma escola em Mara, nela estao representados os simbolos dos clas, além de outros simbologias. A espiral representa as montanhas, o pontilhado indicado que o povo wayuü passou por ali, a tinaha onde se guarda água, com seu pescoço (cuello) adornado pois as mulheres precisam usar adornos no pescoço. Depois alguns dos artesanatos, bolsas e outras coisinhas e a roupa típica das mulheres. Por fim, um painel costurado com várias das representaçoes importantes a este povo (símbolos dos clas, o cultivo, a pesca, o sacríficio do bode para alimentaçao etc). Paineis desse tipo adornam as paredes de diversos estabelecimentos, desde a recepçao de CDIs até paredes do hotel

Hoje estou um tanto esgotado. Vou ficar por aqui. Assim que tiver tempo escrevo sobre a ida a Mara ontem e a Páez hoje.

(continuando - 01/12)
Centro Piloto Toromo


Passamos rapidamente pelo Centro Piloto Toromo, também da etnia Yukpa. Muitas das pessoas nao estavam por ali, tinham ido para a cidade para a nomeaçao do novo prefeito. As pessoas por aqui ainda estao um pouco assustados. Há cerca de uma semana, durante uma forte chuva houve um deslizamento, grandes pedras e árvores vieram montanha abaixo, chegaram até a comunidade e atingiram a casa de apoio aos indígenas. Nesta casa pernoitam aqueles que sao de povoados mais distantes, que ainda levariam muitas horas para chegar em suas casas. Umas 20 famílias estavam por ali, quase todos conseguiram sair, mas 2 pessoas faleceram.

A primeira coisa que me veio a cabeça foi Santa Catarina e suas belas cidades alagadas, a centena de vítima e as dezenas de milhares de afetados...


No almoço, presencio o início de uma reuniao dos defensores de saúde, quase todos vindos das comunidades indígenas. Sou apresentado, começo a conversar com um e com outro. Logo um defensor se manifesta em voz alta, cobra mais recursos para sua comunidade, quer um médico para ela. Algumas pessoas parecem constrangidas com a cobrança dele. Ele nao deixa de ter razao, apesar de sua comunidade ser pequena. Concordo que nao tem cabimento colocar um médico para cada uma, tao pouco haveriam profissionais para isso, mas é interessante avaliar-se a irradiaçao das açoes de saúde do consultório popular do centro piloto que supre essa comunidade.


Yukpas


Dizem os ancianos que a primeira pessoa vivente era um homem, saído do tronco de uma árvore. Todos os dias ele ia só para o campo. Trabalhava na terra, semeava, cuidava dos animais e quando chegava na sua casa ia cuidar de sua vestimenta, de sua comida e da própria habitaçao. Sentia-se muito sozinho e muito atarefado. Queixava-se disso para o vento, para os animais. Um pica-pau, escutando sua tristeza disse-lhe que sabia onde poderia encontrar outros, mas que para isso precisaria andar muito e que ao chegar deveria bicar-lhe muito ao que ele tinha que gritar com uma voz muito aguda. Entao este yukpa aceitou a proposta, faria qualquer coisa para ter uma companhia para seu trabalho e para sua vida.
Assim foi. Depois de muito caminhar, o passaro começou a bica-lo e ele começou a gritar. Já estava ficando triste de ver que nada acontecia e que ninguém saía da mata. A ave entao mandou que ele corta-se o galho de uma árvore e voltasse para casa. E assim o fez. Nos dias seguintes à sua chegada, toda vez que voltava do campo encontrava a casa arrumada e a comida feita. Mas quem estava fazendo isso? Isso se repetiu por alguns dias, até que se decidiu em ficar nas redondezas para ver quem chegava. Para sua surpresa viu que uma mulher saía do galho que tinha cortado, fazia várias coisas na casa e depois voltava. No dia seguinte, ficou em sua casa e agarrou a mulher para que nao voltasse mais para o galho e lhe fizesse companhia. E assim nasceu o povo yukpa.


De suas tradiçoes conto dois fatos. As garotas, ao tornarem-se mulher, sao levadas à montanha e lá devem ficar retiradas por 5 dias, sem contato com ninguém além de sua mae. Assim estao preparando-se para a vida adulta. Para casar com uma mulher, o homem deve ter feito o cultivo de 5 produtos diferentes.


02/12 - San Enrique Lossada


Esta é uma cidade mais próxima de Maracaibo. Tem uma grande populaçao de indígenas da etnia guajiro ou wayuü, todos muito urbanizados. Nossa primeira parada é na Petrowayuü


A Petrowayuü é uma empresa de capital misto, 60% da PDVSA (estatal petroleira venezuelana), 36% da Petrobras e o restante de outras. Tem uma produçao diária de cerca de 10.000 barris de petróleo. 1.1% da declaraçao após abatidos os impostos (líquida/neta) deve ser revertido en projetos de apoio social. Da mesma forma, qualquer contrato que faça, a empresa contratante deve reverter 1.1% para esses projetos. No caso desta empresa, o que é gerado pelas contratista é acumulado anualmente para realizaçao de projetos maiores. Essas cotizaçoes sao constitucionais e têm provido a sociedade de muitos equipamentos sociais visando o desenvolvimento social, a diminuiçao da desigualdade social e a verdadeira inclusao e manifestaçao cultural dos povos indígenas wayuü. Dentre as obras realizadas, podemos citar algumas:

- Construçao de moradias para famílias wayuü sem moradia digna. Seu projeto foi desenvolvido em conjunto com representantes dos indígenas para a melhor adaptaçao possível à sua cultura.

- Construçao da Aldeia Universitária, obra para a Mision Sucre, para ensino universitário.

- Dotaçao de equipamentos estruturais e apoio logístico à Mision Barrio Adentro.

- Construçao do Centro de Capacitaçao para Conselhos Comunais. Visitei esta obra, que vai ser inaugurada na próxima semana. Vai cumprir com aimportante funçao de formaçao política, economica, administrativa e em saúde para os conselhos comunais da cidade. Está contando com duas salas de aulas e espaço para atividades culturais.

- Construçao do Mercado Artesanal. Foi inaugurado há três semanas. Os wayuü sao exímios artesaos, ali no mercado pude ver suas roupas, bolsas, gorros, calçados, bonecas etc. Fui regalado com um tapete! Belíssimo, onde pode-se ver o turpial (ou uuliuü), passáro típico e símbolo da regiao. Pego desprevinido, nao pude comprar alguma coisinha de lembrança. A organizaçao do mercado é feita por dois conselhos comunais e sua manutençao feita pelos próprios artesoes. Aqui é clara a regra que artesao é aquele que vive exclusivamente de seu trabalho manual, sempre com base na cultura indígena tradicional.


Passo por alguns consultórios populares. Tenho a oportunidade de conversar com alguns odontólogos e com um deportista, infelizmente nao encontramos médicos, já estavam fazendo trabalho em terreno. Uma das dificuldades que estes trabalhadores têm encontrado é justamente cultural com a populaçao, primeiro o medo de ondontólogo (parece ser um mal universal!) e depois que as atividades dadas pelos deportistas nao sao bem aceitas pela populaçao wayuü, de tal forma que sao pouco frequentadas. É um problema, já que estao na cidade, comendo as coisas da cidade também, logo também acabam sendo atingidos pela obesidade, hipertensao etc.


Escola Wayuü


Os indígenas sao historicamente discriminalizados e excluídos da sociedade. Sobrou-lhes, ao viver nas cidades, uma vida marginalizada e na pobreza. Visito um setor próximo ao depósito sanitário da cidade, do qual muitas pessoas sobrevivem (tal como vemos no Brasil) e no qual muitas crianças brincam e ajudam suas famílias.
Diante desta situaçao, nos últimos anos a populaçao organizada conseguiu que fosse construída uma escola na área. Ainda assim tiveram dificuldade em participar da vida da escola. Depois de muita luta a escola passou a atender e a incluir a populaçao wayuü (que compoe quase 100% da populaçao dali) e passou a se chamar Suurla Wakuaiipa (Raízes da Cultura).

Agora essa escola conta com um corpo docente exclusivo de membros das famílias wayuü, que além de realizarem o ensino bilingüe cultivam toda a cultura tradicional. As professoras todas estao vestidas com as mantas típicas, adornadas com costuras coloridas ou com os símbolos das famílias desenhados (sendo o da família a que pertence a professora, no peito).
A comunidade fez um censo das crianças que viviam por ali e foram, pouco a pouco, tirando-os do lixo (basura) e colocando de volta para os estudos. Como muitos estao com os estudos atrasados, hoje a escola atende crianças de 6 a 15 anos (nos 6 anos de estudo primário). Muitos pais também pararam de recolher lixo e se tornaram funcionários da escola.
Passeando pela escola, vejo as crianças preparando artesanatos para o natal e fazendo taparas (uma cuia onde se toma sopa, ou líquidos em geral). Uma sala está equipada com vários computadores, ligados em software de linguagem livre (Ubuntu) e alguns programas estao sendo traduzidos para o idioma wayuü.

Infelizmente estou com dificuldades de anexar as fotos aqui. Elas podem ser conferidas no endereço http://picasaweb.google.com/lh/photo/mhuDmwW_PqfiiDSK8LMM6g.
Hoje já nao dará mais tempo de escrever das atividades de hoje, tao pouco as legendas das fotos. Assim que possível faço-o. De toda forma, para quem está acompanhando o blog será fácil seguir a cronologia das fotos.
Abrasos